不同手術入路內固定方式在Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者中的應用觀察

李林武，扈克治，呂 波，任 磊，康艷賓

跟骨骨折多數(shù)是由于患者從高處摔落，腳部著地所致，是臨床較常見的足部損傷。 跟骨骨折約占跗骨骨折的60%，約占全身骨折的2%，其中關節(jié)內骨折占75%左右，嚴重影響患者的工作及生活［1］。跟骨骨折行保守治療并不能獲得較為滿意的效果，易出現(xiàn)骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性并發(fā)癥等［2］。 隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，跟骨骨折手術治療方法不斷增多，但由于特殊的解剖結構，患者自身情況的差異，骨折類型及軟組織損壞情況的不同，應選擇適合實際情況的手術方案［3］。 Sanders Ⅲ型跟骨骨折屬于關節(jié)內骨折，其致殘率較高。 目前經(jīng)皮撬剝復位固定、跗骨竇入路螺釘固定及擴大外側入路鋼板固定為治療跟骨骨折的常用方法，為進一步研究不同手術方法對于Sanders Ⅲ型跟骨骨折的應用價值，本研究對比觀察上述3 種方法治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折的效果，旨在為該類患者手術治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017 年8 月—2018 年12 月本院收治的Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者135 例，據(jù)治療方法的不同分為A、B、C 組各45 例。 3 組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準執(zhí)行。1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①經(jīng)CT 及X 線確診為單側Sanders Ⅲ型跟骨骨折；②無踝部外傷史；③無病理性或陳舊性跟骨骨折。

1.2.2排除標準：①有跟距骨性關節(jié)炎病史者；②開放性跟骨骨折患者；③合并有神經(jīng)血管損傷者；④伴脊柱或其他部位骨折影響足功能恢復性鍛煉者。

1.3手術方法 所有患者行硬膜外麻醉，取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用無菌墊抬高患肢。 A 組行經(jīng)皮撬剝復位固定。 C 臂X 線機輔助下于跟骨結節(jié)攻入1 枚克氏針，利用杠桿原理撬剝復位，確保克氏針在骨折線內。 復位后通過C 臂X 線機檢查復位效果，后行臨時固定，在跟骨長軸導入導針，擰入空心釘2 枚。 跟骨軸位X 線透視下，從載距突向跟骨后外側壁打入導針，X 線透視復位良好后，取出導針、克氏針并縫合切口。 B 組行跗骨竇入路螺釘固定。 在腳踝下開一約3 cm 切口，使用斯氏針調整骨折部位，用克氏針臨時固定，手動加壓跟骨復位，達到復位標準后在跗骨竇處擰入空心螺釘進行固定。C 組行擴大外側入路鋼板固定，行一側切口，并在足底－腳背交界處上方1 cm 外切開腳部皮膚，剝開骨膜，打開跟骨骨折末端，進行相應治療。 X 線觀察關節(jié)面復位情況，達到標準后使用螺絲釘及鋼板行骨折固定。 術后第2 日行踝關節(jié)屈伸活動訓練，21 d后拆線，3 個月后根據(jù)患者骨折預后情況，指導扶拐行部分負重鍛煉直至完全負重。

1.4觀察指標 ①圍術期相關指標，包括住院時間、術中出血量、手術時間及切口愈合時間。 ②術前及術后7 d 美國足踝外科學會（AOFAS）評分［4］及骨折愈合情況。 優(yōu)：AOFAS 評分90 分及以上，良：AOFAS評分80 ～89 分，可：AOFAS 評分70 ～79 分，差：AOFAS 評分69 分及以下。 優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）例數(shù)／總例數(shù)×100%。 ③術前及術后7 d 跟骨結節(jié)關節(jié)角（Bohler 角）、跟骨交叉角（Gissane 角）、跟骨寬度、根骨高度［5］。 ④觀察比較兩組術后7 d 并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23．0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用F檢驗，組間兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。 以α ＝0．05 為檢驗水準。

2 結果

2.1圍術期指標比較 手術時間、切口愈合時間、術中出血量及住院時間3 組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 A、B 組手術時間、切口愈合時間及住院時間較C 組短，術中出血量少于C 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；但A、B 組手術時間、術中出血量、切口愈合時間及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 不同手術方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組圍術期指標比較（±s）

表2 不同手術方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組圍術期指標比較（±s）

注：A、B、C 組分別予經(jīng)皮撬剝復位固定、跗骨竇入路螺釘固定及擴大外側入路鋼板固定治療；與A 組同指標比較，bP＜0.01；與B 組同指標比較，dP＜0.01

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術中出血量（ml） 切口愈合時間（d） 住院時間（d）A 組 45 52．21±4．01 17．75±1．02 6．95±1．25 6．95±0．27 B 組 45 51．15±4．52 17．45±1．01 7．14±1．44 7．04±0．45 C 組 45 87．05±5．44bd 65．25±8．25bd 11．45±3．02bd 12．45±3．15bd F 852．210 1279．410 68．550 131．330 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.2手術前后跟骨放射學指標比較 3 組術前及術后7 d Bohler 角、Cissane 角、跟骨高度及跟骨寬度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 術后7 d 3 組Bohler 角及Cissane 角均大于術前，跟骨高度及跟骨寬度均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。 見表3。

表3 不同手術方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組手術前后跟骨放射學指標比較（±s）

表3 不同手術方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組手術前后跟骨放射學指標比較（±s）

注：A、B、C 組分別予經(jīng)皮撬剝復位固定、跗骨竇入路螺釘固定及擴大外側入路鋼板固定治療

組別 例數(shù) Bohler 角（°）術前 術后7 d t P Cissane 角（°）術前 術后7 d t P A 組 45 10．58±5．25 29．52±2．05 22．543 ＜0．001 89．52±5．85 92．38±5．44 2．402 0．018 B 組 45 10．71±4．02 28．89±1．75 27．816 ＜0．001 90．25±5．02 92．74±5．43 2．589 0．026 C 組 45 11．02±5．42 29．05±1．88 21．083 ＜0．001 89．52±5．92 92．78±5．54 2．482 0．015 F 0．090 1．350 0．250 0．070 P 0．910 0．262 0．776 0．929組別 例數(shù) 跟骨高度（mm）術前 術后7 d t P跟骨寬度（mm）術前 術后7 d t P A 組 45 48．82±4．77 44．32±3．02 5．347 ＜0．001 47．76±5．45 42．01±2．77 6．309 ＜0．001 B 組 45 48．75±4．69 44．26±3．11 5．352 ＜0．001 46．69±5．38 42．11±2．81 5．062 ＜0．001 C 組 45 49．81±4．81 45．31±3．12 5．265 ＜0．001 47．74±4．98 42．14±2．75 6．603 ＜0．001 F 0．690 1．651 0．610 0．030 P 0．501 0．197 0．547 0．973

2.3AOFAS 評分及臨床效果比較 術前及術后7 d 3 組AOFAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后7 d 3 組AOFAS 評分均高于術前（P＜0.01）。 見表4。 3 組術后7 d 骨折愈合優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表5。

表5 不同手術方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組骨折愈合優(yōu)良率比較［例（%）］

表4 不同手術方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組美國足踝外科學會評分比較（x±s，分）

2.4術后并發(fā)癥比較 3 組術后7 d 總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 A、B 組術后7 d 總并發(fā)癥發(fā)生率均低于C 組（P＜0.05），但A、B組術后7 d 總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表6。

表6 不同手術方法治療的Sanders Ⅲ型跟骨骨折3 組術后并發(fā)癥情況比較［例（%）］

3 討論

跟骨及距骨構成的距下關節(jié)復合體是人體重要的承重結構，跟骨解剖形態(tài)較為特殊，體部骨小梁稀少，具有后大前小的結構，在受到縱向強大外力時易出現(xiàn)骨折［6?7］。 若跟骨骨折患者未得到及時治療，會對足部功能產(chǎn)生嚴重不良影響。 經(jīng)皮撬剝復位固定、跗骨竇入路螺釘固定及擴大外側入路鋼板固定術是目前臨床治療跟骨骨折的常用手術方法，但其效果尚未得到統(tǒng)一［8?9］。

研究發(fā)現(xiàn)擴大外側入路鋼板固定能充分暴露距骨及其關節(jié)，有利于距下關節(jié)面的解剖復位及骨折復位，在一定程度上減少對腓骨神經(jīng)的損傷，對腳部軟組織具有一定的保護作用，且能較快恢復跟骨Bohler 角和足縱弓［10?11］。 擴大外側入路鋼板固定切口的存在雖利于鋼板的置入及對骨折處的穩(wěn)定固定，但由于手術操作復雜，治療風險較大，并會給患者帶來手術痛苦及對機體產(chǎn)生更大的傷害［12?13］。而經(jīng)皮撬剝復位固定在手術過程中使用克氏針進行定位復位，一定程度上能避免人為因素出現(xiàn)的繼發(fā)性損傷，使用空心螺釘避免出現(xiàn)骨折間隙等［14?16］。跗骨竇入路螺釘固定可充分顯露距下關節(jié)，手術切口較小，無軟組織壞死的困擾，能有效避免切口并發(fā)癥［17?19］。 本研究數(shù)據(jù)顯示，術后7 d 3 組Bohler 角及Cissane 角均大于術前，跟骨寬度及高度低于術前，差異有統(tǒng)計學意義；但術后7 d 3 組間Bohler角、Cissane 角、跟骨寬度、跟骨高度、AOFAS 評分及骨折愈合優(yōu)良率比較差異并無統(tǒng)計學意義。 提示3種手術方式治療效果相當，均遵循了跟骨骨折的治療原則，能一定程度上重建Bohler 角及Cissane 角，恢復跟骨的高度及寬度。 本研究結果還顯示，經(jīng)皮撬剝復位固定及跗骨竇入路螺釘固定術能縮短手術時間、住院時間及切口愈合時間。 但有研究指出，Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者經(jīng)皮撬剝復位固定術中若移動的骨折塊較小，骨折塊間有碎小骨塊嵌插，則經(jīng)皮撬剝重塑跟骨的解剖形態(tài)較為困難，較難固定碎小的骨折塊［20］。 有相關研究指出，跗骨竇入路螺釘固定術在臨床上最佳適應證也為Sanders Ⅱ型及簡單的Sanders Ⅲ型跟骨骨折［21?23］，但因本研究納入樣本均為單側Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者，所以并不能較好證明上述學者結論，因此在后期研究中應增加樣本的多樣性。

本研究結果顯示，A、B 組術后7 d 總并發(fā)癥發(fā)生率均低于C 組，提示擴大外側入路鋼板固定在治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折中的并發(fā)癥發(fā)生率略高于其他兩種手術方法。 對于本研究中出現(xiàn)了皮緣壞死患者行清除皮緣壞死組織后傷口愈合；淺表組織感染患者予清除壞死組織、使用抗生素、換藥后傷口愈合；切口延遲愈合患者行踝關節(jié)制動，每日換藥后傷口愈合；術后均未出現(xiàn)深部感染及醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

綜上所述，Sanders Ⅲ型跟骨骨折采用經(jīng)皮撬剝復位固定、跗骨竇入路螺釘固定較擴大外側入路鋼板固定能有效縮短切口愈合時間、手術時間及住院時間，減少術中出血量及降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于足部功能的恢復。