原發中樞神經系統淋巴瘤臨床特征及誤診分析

任 斌，程 崗，郭志峰，方 佳，王亞明，曹衛東，張劍寧

原發中樞神經系統淋巴瘤（primary central nerv?ous system lymphomas， PCNSL）是一種結外非霍奇金淋巴瘤（non?Hodgkin＇s lymphoma， NHL）的亞型，特發于腦、脊髓、眼以及軟腦膜等中樞神經系統結構。 早期報道PCNSL 多發于免疫功能缺陷患者，但隨著對疾病研究的深入，免疫功能正常人群PCNSL發病率也逐步升高［1］。 PCNSL 的發病機制目前未明，臨床表現與影像學特征不典型，因此易與顱內其他病變混淆造成誤診進而延誤治療。 目前對PCNSL報道集中在臨床特征及治療效果方面，其誤診研究主要為個案和少量病例報道［2?4］。 因此，本研究總結回顧解放軍總醫院神經外科醫學部2018 年1月—2019 年1 月收治的98 例PCNSL 臨床資料，其中40 例首診誤診，誤診率為40．82%，現分析PCNSL的臨床特點、診斷方法及誤診原因，為提高本病診斷準確性提供依據。

1 資料與方法

1.1研究對象 98 例均經立體定向活檢術后病理確診，按照是否首診誤診分為誤診組與非誤診組。1.2研究方法 收集98 例性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、臨床表現、影像學及病理特征等臨床資料，統計誤診疾病、誤診時間，總結本病臨床特點、診斷方法、誤診原因及防范誤診措施。

1.3統計學方法 采用SPSS 20．0 統計學軟件進行數據分析。 符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；分類變量計數資料以率（%）表示，比較采用χ2或Fisher 精確檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。 以α ＝0．05 為檢驗水準。

2 結果

2.1臨床資料

2.1.1一般資料：兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05）。 見表1。

表1 原發中樞神經系統淋巴瘤首診誤診與非誤診患者臨床資料比較

2.1.2臨床表現：誤診組首發癥狀主要為局灶性神經功能缺失16 例（肢體無力8 例、視力視野受損4例、言語不利2 例、嗅覺味覺喪失及肢體感覺異常各1 例），頭痛10 例，非特異性癥狀7 例（嗜睡5 例、全身乏力2 例），頭暈4 例，認知功能損傷3 例（記憶力下降、反應遲鈍、性格改變各1 例）。 非誤診組首發癥狀主要為局灶性神經功能缺失23 例（肢體無力18 例、言語不利3 例、視力視野受損2 例），認知功能損傷10 例（記憶力下降9 例、性格改變1 例），頭痛及頭暈各9 例，非特異性癥狀（嗜睡）7 例。 兩組首發癥狀未呈現明顯統計學差異（χ2＝3．824，P＝0．430）。

2.1.3影像學特征：所有患者行MRI 增強檢查，兩組影像學特征比較差異無統計學意義（P＞0．05）。見表2。

表2 原發中樞神經系統淋巴瘤首診誤診與非誤診患者影像學特征比較

2.2誤診情況 誤診40 例均在外院首診，誤診疾病包括顱內腫瘤16 例（膠質瘤10 例、轉移瘤5 例、室管膜瘤1 例），腦血管疾病14 例（腦梗死12 例、腦出血及顱內靜脈血栓形成各1 例），眼科疾病4 例，腦積水、腦白質病變、神經性耳聾及抑郁癥各1 例，首診無異常2 例。 首診誤診至病理確診時間10 ～390（68．7±97．1）d。 首診誤診醫院：外地三級醫院22 例，本地三級醫院6 例，外地二級醫院10 例，本地二級醫院1 例，外地專科醫院1 例。

2.3確診情況 98 例均通過立體定向活檢手術對MRI 檢查明顯增強部位進行取材并行病理學分析，術后病理均確診為彌漫大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B?cell lymphoma， DLBCL）。 誤診組術后病理提示36 例來源于非生發中心，3 例來源于生發中心，1 例無法分類；非誤診組術后病理提示51 例來源于非生發中心，5 例來源于生發中心，2 例無法分類。 兩組病理分型比較差異無統計學意義（Fisher精確檢驗，P＝1．000）。

3 討論

3.1臨床特點 PCNSL 是局限于中樞神經系統的高度惡性的NHL，特發于腦、脊髓、眼以及軟腦膜等中樞神經系統結構［5］。 既往報道PCNSL 多見于免疫抑制或免疫缺陷患者，但目前研究發現免疫功能正常人群PCNSL 發病率逐步升高。 既往研究認為PCNSL 臨床表現可呈現多樣性，以中老年男性多發［6］。 PCNSL 首發癥狀以局灶性神經功能缺損和認知功能障礙（精神狀態和行為改變）多見，頭痛、頭暈、癲癇以及嗜睡、乏力等不典型癥狀并不少見。本組病例以局灶性神經功能缺損為主，原因可能為病灶多位于功能區。 國外學者報道PCNSL 顱內常單發［7?8］，但國內學者研究發現國人PCNSL 顱內多發病灶更為多見［9?10］，本研究中顱內多發病灶55 例（56．12%），與國內學者報道相符。

3.2診斷及鑒別診斷 MRI 增強掃描是PCNSL 首選且敏感的檢查手段，病灶沿腦室、胼胝體、基底核區、丘腦等中線部位生長，可呈現均勻強化，“牛角征”、“心形征”、“尖角征”、“握雪征”、“啞鈴征”等特征性影像學表現可能有利于本病診斷［7］。 病理檢查是診斷本病的金標準，本組98 例術后病理檢查均確診為DLBCL。 對于疑似PCNSL 者均應積極考慮病理確診，而立體定向活檢是首選手術方法［8，11?12］。

PCNSL 在影像學上需與以下疾病鑒別：①膠質瘤：不同級別膠質瘤MRI 影像存在差異，PCNSL 常與高級別膠質瘤混淆。 既往研究報道彌散加權成像（diffusion weighted imaging， DWI）為區分PCNSL 與高級別膠質瘤的重要方法。 DWI 的表觀擴散系數（apparent diusion coecient， ADC）值與腫瘤細胞數呈負相關。 PCNSL 細胞數明顯高于高級別膠質瘤，因此淋巴瘤的ADC 值明顯低于高級別膠質瘤［13?14］。典型高級別膠質瘤常見壞死、囊變，增強掃描常出現環形強化，而PCNSL 多為均勻強化，二者均可出現明顯瘤周水腫，但PCNSL 占位效應顯著低于高級別膠質瘤。 ②轉移瘤：轉移瘤多位于灰、白質交界區域，病灶形態規則，可呈邊界清晰的類圓形強化，周圍水腫明顯。 而PCNSL 則好發于腦室旁、胼胝體、基底核區及丘腦等中線部位，病灶形態多不規則。Xi 等［15］研究發現通過MRI 動脈自旋標記及動態對比增強成像檢查可鑒別PCNSL 與轉移瘤。 ③腦梗死：腦梗死常急性起病，DWI 呈現明顯高信號，但病灶周邊無明顯水腫，增強掃描不強化。 ④瘤樣脫髓鞘疾病：瘤樣脫髓鞘疾病病灶邊緣較清晰，呈開環樣強化，病灶形態隨病情演變而變化。

3.3誤診原因分析 PCNSL 臨床癥狀不典型，影像學上易與膠質瘤、轉移瘤、腦梗死、瘤樣脫髓鞘疾病等混淆，因此易出現誤診。 誤診原因為：①本病患病率低，接診醫生對其認識不足。 PCNSL 在免疫功能正常患者中少見，約占所有顱內腫瘤的4%，占所有結外淋巴瘤的4%～6%。 因此低發病率導致臨床醫生對PCNSL 臨床特征及影像學特點掌握不足。②臨床癥狀不典型。 PCNSL 多發于環腦室周圍，例如胼胝體、丘腦等部位，常出現嗜睡、記憶力減退、反應遲緩等認知功能障礙表現，臨床癥狀不典型導致接診醫生易誤診為腦血管疾病或精神疾病。 若腫瘤位于功能區，則會出現肢體無力、感覺異常、言語不利等癥狀，若腫瘤占位效應明顯導致顱內壓力升高則會出現頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。 而顱內常見腫瘤、腦血管疾病及瘤樣脫髓鞘疾病也可出現上述臨床表現。 ③影像學特征不典型。 PCNSL MRI 掃描多呈現長T1、長T2 信號，DWI 彌散受限，增強掃描后多呈現均勻強化。 誤診組中12 例因MRI 掃描DWI 呈現高信號診斷為腦梗死，16 例因MRI 增強掃描后病灶強化誤診為膠質瘤10 例、轉移瘤5 例、室管膜瘤1 例。 既往報道認為PCNSL MRI 增強掃描存在“握雪征”、“缺口征”、“尖角征”等特征性表現［16］。 但本研究發現誤診組與非誤診組間特征性影像未出現統計學差異，因此提示僅依靠特征性影像無法提高PCNSL 診斷準確性。 ④PCNSL 對糖皮質激素高度敏感。 目前大部分研究認為糖皮質激素可能對PCNSL 細胞具有細胞毒性從而導致細胞裂解凋亡、腫瘤形態破壞及影像學變化［17］。 應用糖皮質激素后PCNSL 影像學表現為顱內占位縮小甚至消失，因此易對臨床診斷造成干擾，常導致其誤診為瘤樣脫髓鞘等疾病［18］，但隨著時間延長，腫瘤再次生長使得臨床癥狀反復出現才引起臨床醫生注意。

3.4防范誤診措施 ①提高臨床醫生診治經驗。PCNSL 患病率低，首診醫生對PCNSL 診治經驗欠缺，同時各項檢查措施不足，進而導致誤診發生。 本組病例首發癥狀出現后多誤診為腦梗死、膠質瘤等常見疾病，因此提高臨床醫生對顱內少見腫瘤PCNSL的認識，提高PCNSL 診治經驗有利于降低誤診率。 ②完善影像學檢查。 MRI 增強檢查是診斷PCNSL 的首選。 對于MRI 平掃無法確診者要考慮行MRI 增強掃描、波譜掃描等，通過完善影像學檢查提高PCNSL 確診率。 ③加強多學科合作。 目前專科醫生更關注本專業常見疾病，缺乏對其他專科疾病的診治經驗，而加強多學科合作對減少誤診可能有很大幫助。