張豐川教授治療白癜風的辨證思路及臨床經驗總結

王家悅 張豐川 蔡玲玲

摘要 白癜風屬皮膚科易診難治的損容性皮膚病，表現為多發的、局限性或泛發性的皮膚黏膜色素脫失，影響美觀，給患者帶來極大心理壓力。此病發病機制不詳，目前治療效果并不理想，中醫藥治療是一種新的希望。張豐川教授認為情志異常、肝氣郁結是本病的發病誘因，勞損是其發病基礎，外邪侵襲、毒邪郁結是發病關鍵，絡脈瘀阻是其發病終點。辨病辨證相結合，司外揣內，由皮損推斷體內臟腑氣血變化。對癥治療，靈活辨證，精準用藥，巧用外治，對于難復色特殊部位的治療別具匠心。吾師從張豐川教授，學習總結其學術思想與臨床經驗，對白癜風的治療具有一定的參考意義。

關鍵詞 辨證思路;白癜風;臨床經驗; @ 張豐川

Abstract Vitiligo is a skin disease which is easy to be diagnosed，but difficult to be treated in dermatology.It is characterized by multiple，localized or generalized pigment loss of skin mucosa，which affects the appearance and brings great psychological pressure to patients.The pathogenesis of this disease is unknown，and the therapeutic effect is not ideal at present.Traditional Chinese medicine treatment is a new hope.According to Professor ZHANG Fengchuan believes that abnormal emotions and liver-qi stagnation are the causative factors of the disease，strain is the basis of the disease，exogenous pathogenic factors and toxic pathogenic factors are the key factors of the disease，and collaterals stasis is the terminal point of the disease.Prof.ZHANG uses the dialectic combination of disease differentiation，governing exterior to infer interior，and inferring internal viscera qi and blood changes by skin lesions.Symptomatic treatment，flexible syndrome differentiation，accurate medication，clever external treatment，and the treatment of special parts that are difficult to recolor show ingenuity.I learn from Professor ZHANG Fengchuan and summarize his academic thoughts and clinical experience，which has certain reference significance for the treatment of vitiligo.

Keywords Dialectical thinking; Vitiligo; Clinical experience; @ ZHANG Fengchuan

中圖分類號：R289.5;R259;R758.4+1 文獻標識碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.22.022

白癜風是皮膚科常見多發的、局限性或泛發性的皮膚黏膜色素脫失癥，近年來發病率有增高趨勢，發病率大約為1% ～2%[1]，屬于易診難治的損容性皮膚病。其發生是由于皮膚黑素細胞減少或缺失而引起，但具體機制不詳。中醫文獻中關于此病的記載較多，病名有“白癜”“白點風”“白定”“白鉤”“白毋奏”“龍舐”“癜風”“白駁風”“白駁”“白處”等，其認識多遵從《諸病源候論·白癜候》曰：“白癜者，面及頸項身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜。此亦是風邪搏于皮膚，血氣不和所生也”。

1 白癜風的病因病機特點

中醫學認為白癜風的發病總由風邪侵擾，氣血失和、脈絡瘀阻所致[2]。但我們根據其臨床表現，還強調了情志異常、勞損、外邪蘊毒、絡脈瘀阻在發病中的作用。

1.1 情志異常，肝氣郁結是發病誘因 情志致病是中醫學病機學說的一個重要理論，現代生活節奏加快，競爭激烈，生活工作壓力增大，是當今生活的一大特點，人們需要適應社會變化，機體進行合理調整，才能應對變化，防止機體出現異常，出現疾病。《類經·情志九氣》指出：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發”，說明情志變化影響心神，引起君主之官的異常，《明醫雜著·醫論》認為“肝為心之母，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，說明心臟調理情志有賴于肝臟的調節，朱震亨提出“司疏泄者，肝也”，所以情志異常和肝主疏泄功能密切相關。肝的疏泄功能正常，則全身各臟腑器官的氣機升降出入平衡協調，正如《雜病源流犀燭》中指出：“肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化”。《血證論·臟腑病機論》“肝屬木，木氣沖和發達，不致遏郁，則血脈得暢”;肝氣郁結，則心臟動搖，氣機不暢，臟腑不和，經絡逆亂，郁于肌膚，氣機瘀滯不通，從而發出白斑。從臨床上看白癜風患者在發病前往往會出現各種情志異常的表現，如工作、日常生活中的諸多不適，表現出情緒抑郁、思慮紛擾、驚恐不定，失眠多夢、煩躁易怒等等表現。所以說情志異常，肝氣郁結是白癜風發病的誘因。

1.2 勞損是發病基礎 勞損指因勞而損，過勞而損，不僅指體力上的疲勞，也指精神及情志過度的疲勞。《素問·宣明五氣篇》對體力性疲勞歸納為五勞傷：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，指出過度的行為都可以造成身體的損傷，身體宜動靜結合，勞逸適度，不可偏執。《濟生方·論五勞六極證治》稱：“蓋勞力謀慮成肝勞，應乎筋極;曲運神機成心勞，應乎脈極;意外過思成脾勞，應乎肉極;預事而憂成肺勞，應乎氣極;持志節成腎勞，應乎骨極”，指的是精神及情志的過度均可造成五臟的損傷，這種損傷往往是慢性的、長期的、不經意的，往往容易被忽略的。積耗成虛，積虛成損，積損成勞，積勞成疾，從過度的勞損發展成為疾病。中醫學認為“正氣存內，邪不可干”，人體長期的損傷導致機體內臟功能低下，尤以心、肝、腎為主[3]。因勞致損，因損致病，正氣不足，邪氣襲擾，導致皮膚氣血運行失暢，局部皮膚白斑出現。臨床上我們常常可以看到患者有疲憊神倦、思慮過度、納呆等癥狀，或者有熬夜、長時間靜坐、不喜運動等不良生活習慣。

1.3 外邪侵襲，毒邪郁結是發病關鍵 外感六淫，侵襲肌表，由表入里，損傷脈絡，氣血失和，皮膚失養，皮膚白斑產生，如《普濟方·紫白癜風附論》[4]曰：“肺有壅熱，又風氣外傷于肌肉。熱與風交并，邪毒之氣，伏留于腠理。與衛氣相搏，不能消散，令皮膚皴起生白斑點，故名白癜風也”。《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入，入則抵深……”。六淫之中，風邪為百病之長，首當其沖，其性峻烈，《素問·骨空論》說：“風者，百病之始也”，風邪侵襲人體，一方面邪氣盛而正不虛，另一方面正虛而邪氣盛。如隋·巢元方等著《諸病源候論》曰：“白癜者是風邪搏于皮膚、血氣不和所生也”。風邪常兼夾其他邪氣為病，主要為寒、濕、熱邪。風邪郁于肌腠，或兼夾濕熱之邪，與正氣相搏，內不得通，外不得泄，郁久化熱成毒，毒邪鴟張，內攻臟腑，外傷肌腠，白斑迅速蔓延;或兼夾寒濕之邪，耗傷陽氣，阻滯氣機，肌表營衛不和，氣血阻滯，風邪雖善行而數變，但寒邪凝滯，濕邪重濁，糾纏不已，白斑發展較慢，色澤慘白。

1.4 絡脈瘀阻是發病的終點 皮膚的健康有賴于人體氣血的濡養，病久入絡，絡脈瘀阻，氣血失和，故白斑久而不退。而皮膚絡脈是人體細小的經脈，易損難復，絡脈不通則難以復色。外感六淫，乘虛而入，風熱為患，灼傷脈絡，風寒為患，經脈拘急，風濕為患，凝滯毛孔，阻滯氣機，都可引起皮膚絡脈損傷，氣血運行失暢。跌打損傷、皮膚破損，暴怒傷肝、氣機郁滯，久病失治、新血不生，亦可導致瘀血阻絡，經脈不通，血運受阻。正氣不虛則正邪相爭，正氣虛則邪進正退，邪氣由氣及血，閉阻脈絡，由氣滯到血瘀，最終導致氣血阻滯于絡脈，肌膚失養，釀生白斑。王清任在《醫林改錯》中，提出“白癜風，血瘀于皮里”。白癜風的發展過程由氣分到血分的過程，病變之初，邪在氣分，進而六淫之邪擾動血絡，血分伏熱，熱毒內盛煎灼津液，津虧血行不暢或血受煎煉而成血瘀[5]。邪氣乘虛而入，損傷皮膚絡脈，絡脈瘀阻凝滯，久而久之，邪瘀損正，形成虛、邪、瘀互相作用、互為因果的惡性循環，終至瘀血濁毒痹阻絡脈[6]，皮毛腠理失養而白斑難消。

1.5 皮損的發展與邪正關系 發病期、進展期正虛邪實，毒邪鴟張：白癜風發病過程中白斑面積擴大散布較急迅，顏色較新發期更白，邊界不清，且有新發白斑，常因情志不暢或疲勞委靡使病情加劇。靜止期正邪相當：白斑周圍色素加深，邊界漸變清晰，白斑位置、范圍較為固定，少有變化。消退期正勝邪退：此時正氣漸趨強盛，而邪氣漸趨衰減，白斑停止發展，境界清楚，白斑邊緣色素加深，白斑內散在點狀色素島，或白斑面積縮小。

2 白癜風治療經驗

2.1 總體原則

2.1.1 根據病機，定基本方 白癜風核心病機為“風邪侵擾，氣血失和、脈絡瘀阻”，核心治法以“補益肝腎，祛風活血，理氣通絡”為要，分3個時期治療，同時注重情志異常、勞損、外邪蘊毒、絡脈瘀阻方面的調理。核心處方：當歸，白芍，墨旱蓮，丹參，威靈仙各15 g，女貞子12 g，赤芍，桑椹，香附各10 g，浮萍9 g。方中女貞子、墨旱蓮為本方君藥，兩味藥伍用補腎水而柔肝木，滋而不膩，為補益肝腎之良藥[7]，赤芍、當歸、丹參養血活血為臣藥，白芍、桑葚養陰柔肝，生津潤燥為佐藥，配合浮萍、威靈仙[8]祛風通絡為使藥。其中桑葚、墨旱蓮顏色發黑，根據“以色治色法”，以藥之“黑”反皮損之“白”。

2.1.2 內外并用消白斑 張豐川教授在內服藥基礎上，常會配合中藥外治，達到內外和治促進治療的效果。清代外治大師吳師機在其《理瀹駢文》中明確指出：“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥。所異者，法耳”。白癜風外治也依據內治原則，多從散寒祛風、調和氣血，活血化瘀和補益肝腎的角度選用藥物。在辨證論治基礎上，自擬外用基本方：補骨脂30 g、威靈仙10 g、細辛6 g。其中補骨脂補益肝腎，威靈仙走竄攻邪、通經活血，細辛祛風解表、善走絡脈，并能促進藥物吸收。現代藥理研究表明，補骨脂素具有光敏作用，可促進黑色素合成，使其沉積于皮下，補骨脂能有效擴張血管，促進血液循環，使皮膚局部組織營養狀況得以改善，增加皮膚色素[9]。

2.2 根據病程，分期論治

2.2.1 進展期—截斷毒邪，阻斷皮損燎原之勢 白癜風進展期白斑發展迅速，面積增大，數量增多，可在短時間內蔓延全身，此時治療重點在于積極控制病情，延緩疾病發展趨勢。截斷療法是姜春華老中醫提出的學術觀點[10]，其理論的核心，是采取截斷措施和特殊方藥，選取“迎而擊之”之法，一方面能夠遏制病邪蔓延潛入，另一方面能夠防止正氣耗損太甚，祛除病邪，快速控制病情，截斷疾病的發展蔓延，以求提高療效，縮短病程，多用于重癥疾病的治療。白癜風進展期，病情發展迅速，正邪相爭，邪氣鴟張，正氣岌岌可危，此時正適合截斷療法，以截斷毒邪，阻斷皮損燎原之勢。治療上常在基本方基礎上，重用祛風除濕、清熱解毒的藥物：如白花蛇舌草、半枝蓮、虎杖、拳參以截斷毒邪。

2.2.2 穩定期—扶正祛邪，建立護場，圍束白斑 通過前期治療，毒勢漸退，白癜風擴張之勢減弱，此時應扶正祛邪，建立護場，圍困白斑，使白斑局限化，進入穩定期，盡快復色。治療方面，其一當促進白癜風患者整體護場形成，其二以白斑局部為中央，調動體內正氣集聚于白斑周圍，對其進行圍困，形成“護場”。護場理論首見于王肯堂《證治準繩·外科》“疔之四圍赤腫，名曰護場可治;疔之四圍無赤腫，名曰不護場，不可治”，我們將此理論拓展到白癜風治療。《中醫外科學》認為護場是指在瘡瘍的正邪交爭中正氣能夠約束邪氣[11]，使之不至于深陷或擴散所形成的局部作腫范圍。有護場說明正氣充足，疾病易愈;無護場說明正氣不足，預后較差。所以白癜風穩定期的治療重點是促使護場形成，以“散者收之”為理論指導，使白斑局部邪氣收集圍聚，防止邪氣進一步蔓延擴散，達到圍束白斑，使白斑局限化的目的。治療上，在基礎方基礎上加入大量補虛藥，肝腎不足者，可選用補骨脂、山茱萸、菟絲子、沙苑子等;氣血虧虛者，可選黃芪、白術、熟地黃、黨參等。導師在白癜風穩定期強調黃芪的應用，大劑量可用至30～60 g，起到祛邪而不傷正的作用。

2.2.3 復色期—表里兼顧，通絡脈瘀復色 復色期白癜風患者特征為正常皮膚以及白斑區皮膚的邊界清晰，色素逐步向白斑中央滲入而使白斑斂縮，或在白斑區域內、白斑邊緣的正常皮膚處出現散在島嶼狀色素區。此時治療重點在活血通絡，并且配合外治法，促進復色。1）暗中滲透：白癜風復色期重視“活血化瘀、祛風通絡”的治療方法，使白斑外圍的氣血滲透進入，重修絡脈，恢復其通行氣血的能力。張豐川教授在此期強調動物藥的使用，認為植物藥力有不逮。吳鞠通《溫病條辨》中論述：“產后有瘀血，單用川芎力不足時，必用化癥回生丹，取其內有食血之蟲，飛走有情，其破瘀逐血力強”，由此看出，蟲類藥具有破瘀、活血、消癥之功效[12]，這正合乎“久病入絡”、久瘀入絡”的特點。常用動物類藥物有水蛭、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、地龍等。2）正面滲透：中醫內服法和外治法可以通過不同途徑刺激局部黑色素細胞增殖和黑素細胞從毛囊向表皮遷移，從而加速皮損部位的復色。常在基礎方上，增加白蒺藜、黃芩、澤蘭等具有光敏作用的中藥，可激活酪氨酸酶活性，促進酶活性中心與底物的結合，誘導黑素細胞黏附和遷移，增加黑色素生成數量[13]。

2.3 強調外治法

2.3.1 外用藥物，分期使用 1）發展期：注重白斑邊緣部位的用藥，重在治標為先，截斷白斑的發展蔓延。以外用基本方（補骨脂、威靈仙、細辛）為核心，加馬齒莧、白花蛇舌草、拳參、全蝎，取其清熱解毒、截斷毒邪之功能。2）穩定期：以扶正祛邪，建立護場為關鍵，外用藥物以基本方為核心，加生黃芪、人參、荊芥穗、墨旱蓮。3）復色期：此期病程較長，根據“久病多虛”“久病多瘀”“久病入絡”的中醫理論，此時外用藥物以基本方為核心，加紅花、水蛭、秦艽、丹參，功能活血化瘀，通經活絡，促使氣血通過皮下絡脈濡養皮膚，加速白斑內色素島生成。

2.3.2 火針療法 白癜風核心病機為“風邪侵擾，氣血失和、脈絡瘀阻”。火針的溫熱刺激，起到溫針灸的作用，其刺激皮損局部或穴位，能疏通經絡、調和氣血，使局部氣血暢通，并“引火助陽”，增加人體陽氣，扶助正氣，激發經氣，調節臟腑，使脈絡通，氣血行，并可開腠理，使風寒祛，從而扶正祛邪[14]。

2.4 特殊部位治療

2.4.1 手足部位 肢端型白癜風患者較其他類型的白癜風更難治愈。張豐川教授認為肢端為陰陽經脈交匯之處，氣血易滯、易虛，故皮損復色難。伴肢端皮損的白癜風多與體質虛寒有關，肢端型白癜風[15]尤以脾腎陽虛證最為多見，治療時要考慮溫補脾腎、溫經散寒藥物的運用。針對肢端型白癜風，內治方選基礎方加四逆湯加減，四逆湯主要通過調節人體內的陽氣分布達到治療的目的，重在調理、疏通。如果陽虛不明顯者，

2.4.2 毛發部位 白癜風患者，伴有毛發脫色的皮損部位預后較差[16]。頭發最常累及，其次是眉毛、陰毛和腋毛。出現毛發變白的預示著白癜風病情加重，或者正處于白癜風發展期。毛發部位的白斑復色困難。《素問·五臟生成》篇有“腎之合骨也，其榮發也”。元氣由腎精化育，可外達肌腠皮毛，具有溫煦和激發皮膚毛發生長的功能[17]。肝主疏泄，肝郁氣結可引起全身氣血運行不暢，毛發營養的供應受阻。肝藏血，“發為血之余”，腎藏精，“其華在發”，臨床所見脫色斑內睫毛、眉毛、頭發變白即是與精血不足有關。治療上在基礎方基礎上選用五子衍宗丸加減。

3 小結

吾師在總結前人的基礎上，結合自身臨床經驗，建立了個人治療白癜風的理論體系及治療策略。從病因病機入手，認為情志異常、肝氣郁結是發病誘因，勞損是發病基礎，外邪侵襲，毒邪郁結是發病關鍵，絡脈瘀阻是發病終點。司外揣內，見微知著，從皮損顏色來判斷臟腑氣血變化，分析總結皮損的發展與邪正關系。治療方面，標本同治，調整機體，強調分階段分層次辨證施治。針對難復色的特殊部位，吾師靈活用藥，同時巧用外治方法，屢屢奏效，充分發揮中醫藥優勢，提高白癜風治愈率，改善患者生命質量。

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（2020-09-22收稿 責任編輯：蒼寧）