缺血性中風病的診治

馬云枝

張某，男，71歲，既往有高血壓病病史多年。

首診：早上6時，患者家屬發現其跌倒在地，左側肢體偏癱，急送當地醫院救治，經頭顱CT檢查結果顯示：右側大腦大面積腦梗死，住院治療近半個月病情基本穩定，但肢體偏癱無好轉，為進一步尋求治療尋到筆者所在處。

查體：血壓170/100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），嗜睡，精神萎靡，形體消瘦，臀部及陰囊部有片狀紅疹，左側視野缺損，鼻唇溝變淺，口角低垂，伸舌左偏，左側肢體肌力0級，肌張力減低，腱反射活躍，左側病理征陽性。舌暗紅，苔黃厚膩，口中有腐臭味，脈弦滑，大便5天未排泄。頭顱磁共振血管造影顯示：右側頸內動脈、右側大腦前動脈、右側大腦中動脈均閉塞，雙側大腦后動脈節段性狹窄。血流變檢查結果顯示：血黏度偏高，血脂總膽固醇為6.48毫摩爾/升，低密度脂蛋白為4.23毫摩爾/升。

中醫診斷：缺血性中風，中臟腑（痰熱腑實證）。

治療：在心電監護，氧氣吸入等一般治療的基礎上，中醫施以通腑瀉濁、化瘀開竅法。

方藥：星蔞承氣湯加減。同時給予食醋200毫升加生理鹽水250毫升保留灌腸，配合醒腦靜針以醒腦開竅。

方藥成分：生大黃6克，膽南星12克，瓜蔞15克，炒枳實15克，芒硝（沖）20克，茯苓15克，陳皮12克，姜半夏12克，生白術15克，金錢白花蛇1條，川芎10克，川牛膝12克，生甘草3克。共4劑。每天1劑，水煎服。

服藥后患者大便排出，精神狀態較前好轉，可正確回答簡單問題，如是否吃飯、自己的名字等，左側肢體肌力Ⅰ級，余查體基本同前。在前方基礎上去芒硝，生大黃改為3克，繼續服用3劑。囑咐患者家屬勤幫患者翻身、叩背，保持臀部及陰囊部皮膚干燥。

連續調整服藥2周后，患者病情明顯好轉，神志清楚，精神萎靡，反應遲鈍，但能說出家屬名字以及家庭住址等，大便1天～2天一行，血壓150/90毫米汞柱，左側肢體肌力Ⅱ級，肌張力略增高，腱反射亢進，病理征陽性，舌暗紫，苔薄白膩，脈沉弦，余同前。

治療：健脾益氣，逐瘀通絡。

方藥：補陽還五湯加減。赤芍15克，川芎15克，當歸15克，地龍12克，黃芪15克，桃仁15克，紅花15克，川牛膝10克，炒枳實15克，厚樸15克，金錢白花蛇1條，炙甘草3克。共5劑。每天1劑，水煎服。

心得體會

患者為老年男性，平素飲食不節，長期抽煙、飲酒。煙酒皆為辛燥之品，久之損傷脾胃，煎灼津液而成黏痰，導致痰熱內生，壅滯中焦，而腑氣不通，氣血逆亂，痹阻腦絡發為中風，據舌脈辨為痰熱腑實之證，治療取其“上病治下法”，通過通便瀉熱、因勢利導、逐邪下行，從而達到解毒排毒、疏導氣機、調節陰陽、開竅醒腦之目的。方選星蔞承氣湯，既可暢通腑氣，祛瘀達絡，敷布氣血，又可急下存陰，防止胃腸積滯化熱傷陰，加用蛇類制劑可以加強破血逐瘀通絡之功效。但瀉下之劑應中病即止，不可盡劑，大面積腦梗死屬大病重病，本就耗氣傷陰，故后以補陽還五湯補氣化瘀，以善其后。