治療癌痛 嗎啡注射液到底該怎么用

謝廣倫

嗎啡作為WHO（世界衛生組織）癌痛三階梯治療的主要藥物之一，在癌痛治療中得到廣泛應用。其具有鎮痛效果顯著、使用方便、價格低廉、可獲得性強等優點，多年來使無數癌痛患者的疼痛得到有效控制?？梢哉f，到目前為止，仍然沒有任何一種止痛藥物能夠取代嗎啡在癌痛治療中的地位。

臨床中使用嗎啡時，有多種給藥途徑可供選擇，如靜脈注射、口服等。每一種給藥途徑都有一定的適應證和使用時機。對于口服片劑、控（緩）釋制劑以及口服溶液的臨床應用，大家基本上沒有什么異議，WHO和國際上很多指南也推薦首選口服。

但是，對于不適合口服者（惡心嘔吐嚴重、吞咽困難）或者需要快速處理暴發性疼痛時，嗎啡注射液的優勢可能更大。

因此，嗎啡注射液在臨床上也有很大需求。在河南省腫瘤醫院疼痛科，每年嗎啡注射液的用量在5000支以上。關于嗎啡注射液的用法，我根據疼痛科的臨床數據，具體地談一談。

嗎啡肌注：不是不可以，而是不推薦

關于嗎啡注射液的用法，說明書上是這么寫的：

1.皮下注射。成年人常用量：一次5毫克～15毫克，一日10毫克～40毫克;極量：一次20毫克，一日60毫克。

2.靜脈注射。成年人鎮痛時常用量5毫克～10毫克;用作靜脈全麻按每千克體重不得超過1毫克使用，不夠時加用作用時效短的本類鎮痛藥，以免蘇醒遲延，術后發生血壓下降和長時間呼吸抑制。

3.手術后鎮痛注入硬膜外間隙。成年人自腰脊部位注入，一次極限5毫克，胸脊部位應減為2毫克～3毫克。按一定的間隔可給藥多次。注入蛛網膜下腔，一次0.1毫克～0.3毫克。原則上不再重復給藥。

4.對于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日3次～6次，以預防癌痛發生及充分緩解癌痛。

也就是說，說明書上關于嗎啡的用法有4種：靜脈注射、皮下注射、硬膜外間隙注射以及蛛網膜下腔注射，這是毫無疑問的。那么，據此就認為嗎啡不能肌注嗎？我認為，事實并不是這樣的。

我們再仔細看看說明書中關于藥代動力學的部分：本品皮下和肌內注射吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收 60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、腎等各組織。

也就是說，說明書表明嗎啡是可以肌內注射的。同時，既往也曾有不少研究比較嗎啡皮下注射和肌內注射的藥代動力學及藥效學差異，并未得出陽性結果。意思就是，并沒有足夠證據表明在藥代動力學及藥效學方面，嗎啡皮下注射和肌內注射哪一種方法更具優勢。

因此，我認為，嗎啡不是不可以肌內注射，而是不推薦（這是有區別的，不推薦不代表不可以，而是說有更好的方案可以代替）。

原因如下：1.嗎啡脂溶性較好，皮下注射是注射在皮膚和肌肉之間，吸收較快;肌內注射與皮下注射療效相當，藥代動力學差異不明顯。2.皮下注射局部刺激較輕，而肌內注射導致的疼痛更明顯。因此，皮下注射完全可以代替肌內注射。3.藥物說明書沒有寫明（萬一有人較真，事情很麻煩）。

嗎啡用量：不限于每日60毫克

嗎啡說明書中關于用法用量寫的是：皮下注射。成年人常用量：一次5毫克～15毫克，一日10毫克～40毫克;極量：一次20毫克，一日60毫克。靜脈注射。成年人鎮痛時常用量5毫克～10毫克。雖然是這樣，但是不能據此就認為嗎啡每日最大用量就只能是60毫克。

因為在后面注意事項的第二條中寫得很清楚：根據WHO《癌癥疼痛三階梯止痛治療指導原則》中關于癌癥疼痛治療用藥個體化的規定，癌癥病人鎮痛使用嗎啡，應由醫師根據患者病情和耐受情況決定使用劑量。

也就是說，在用于癌痛治療時，嗎啡可以根據病人情況超出這個限制。這就是所謂“嗎啡無極限”的來源依據之一。因此，如果有些醫院的藥劑師限制醫生給癌痛病人開具每日超出60毫克的嗎啡注射液，可以拿說明書和他據理力爭。

長期鎮痛：可選擇自控鎮痛

除了皮下和靜脈間斷給藥外，對于不能口服藥物的癌痛病人，為了達到長期鎮痛效果，嗎啡還可以通過皮下和靜脈持續給藥自控鎮痛（PCA），這也是 NCCN（美國國立綜合癌癥網絡）等推薦的癌痛鎮痛方式之一。

PCA具有起效迅速、劑量精確、藥物用量少等優點，對于不能口服藥物的病人以及暴發性癌痛病人具有獨特優勢，近年來也得到了越來越廣泛的應用。

缺點和不足：

1.需要特殊裝置（電子自控鎮痛泵，但價格不是很高，需要幾百元）。

2.需要相應的簡單培訓才能掌握好。

難治性癌痛：可蛛網膜下腔持續輸注嗎啡

由于嗎啡等阿片類藥物屬于中樞性止痛藥，所以只有嗎啡到達大腦或脊髓時才能起到最佳鎮痛作用。理論上，靜脈或皮下輸注100毫克嗎啡（相當于口服300毫克），只有1毫克左右到達中樞起到鎮痛作用，而剩下的99毫克與外周阿片受體結合，產生便秘、惡心、嘔吐等不良反應。

對于大劑量嗎啡控制效果不佳或者不良反應嚴重的癌痛病人，也可以采用蛛網膜下腔持續輸注嗎啡的方式進行鎮痛。該方法具有創傷小、效果好（理論上1毫克就相當于口服300毫克的劑量）和不良反應輕微的特點，是難治性癌痛的重要治療方案之一。

河南省腫瘤醫院疼痛科近年來已經為許多患者開展了這種微創鎮痛治療，取得了豐富的使用經驗和管理經驗。

多年來，我們取得的臨床數據表明，90%以上的難治性癌痛病人，通過蛛網膜下腔持續輸注嗎啡后，疼痛得到明顯緩解。