口腔診療中新型冠狀病毒氣溶膠傳播的防控

冉淑君，梁景平

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院牙體牙髓科，上海市口腔醫學重點實驗室/上海市口腔醫學研究所，國家口腔疾病臨床研究中心，上海 200011

截至2020年3月8日，新型冠狀病毒感染導致的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）已感染8萬余人，導致3千余人死亡，波及50多個國家。新型冠狀病毒傳染性強，人群普遍易感，能導致嚴重的急性呼吸道綜合征，因此這一病毒被正式命名為severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， 簡 稱 SARS-CoV-2。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[1]，SARS-CoV-2主要通過飛沫傳播、接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。氣溶膠傳播是指帶有病原體的固體或液體顆粒懸浮在空氣中，被空氣運載而傳播疾病。口腔科由于治療的特殊性，需要使用高速渦輪牙科手機、超聲波潔牙機、超聲骨刀等可產生大量氣溶膠的器械，且這些氣溶膠中還混有患者的血液、唾液和菌斑微生物，造成周圍空氣和物體的污染，增加交叉感染的風險[2]。本文介紹了口腔科診室中氣溶膠的特點，并參考美國牙科聯盟（American Dental Association，ADA）針對嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的防護指南[3]和其他SARS相關文獻[4]提出口腔科針對COVID-19氣溶膠傳播的相應防控措施。

1 氣溶膠的特點和在疾病傳播中的作用

氣溶膠是一個通用的概念，指固態或液態微粒懸浮在氣體介質中的分散體系，其粒子直徑為0.001～100 μm[2]。生物氣溶膠是指含有任何生物顆粒的氣溶膠，其所含的生物顆粒如細菌、病毒，在特定情況下可能通過空氣傳播而致病；如當人咳嗽或打噴嚏產生的飛沫即為生物氣溶膠，是水分和固態微粒的混合態顆粒。飛沫粒徑范圍的跨度很大，但空氣中的飛沫脫水后可形成飛沫核，飛沫核粒徑＜5 μm[5-6]，主要成分為生物顆粒[7]。

直徑＞20 μm的大氣溶膠顆粒可以在短時間內沉降到地面或物體表面，通過接觸在醫患之間或不同患者之間傳播[8]；直徑＜10 μm的小顆粒可在空氣中隨氣流長時間運動，具有長距離傳播能力；直徑10～20 μm的顆粒具有以上大顆粒和小顆粒的特點[5]。氣溶膠顆粒進入人體呼吸道后，直徑1～5 μm的顆粒可進入肺泡，直徑6～10 μm的顆粒易沉著在小支氣管，直徑10～30 μm的顆粒會沉積在支氣管，30～100 μm的顆粒只能沉積在上呼吸道[8]。目前已知可能借由氣溶膠傳播的微生物有結核分枝桿菌、百日咳桿菌、葡萄球菌屬、軍團菌屬、肺炎支原體、麻疹病毒、水痘 - 帶狀皰疹病毒、流感病毒、SARS病毒等[2,9-11]。此外，有研究[2,8,12-13]發現，口腔科診療操作過程中會產生含有患者血液的氣溶膠，從中已檢測到了乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒；但生物氣溶膠所含微生物的致病能力與微生物種類、局部濃度、在體外環境中的生存能力以及宿主靶組織的易感性等多種因素有關。

2 口腔診室中氣溶膠的來源和分布特點

口腔是一個存在大量微生物的生態環境，而且與呼吸道相通。在口腔治療過程中，患者的咽反射容易被觸發，引起患者咳嗽、嘔吐等反應，從而產生飛沫；同時，使用超聲波潔牙機、高速渦輪牙科手機、三用氣槍等器械操作時也會產生大量混有患者血液、唾液和菌斑的生物性氣溶膠。研究[2,14]顯示，牙體預備產生的氣溶膠是無操作時的4.4倍，使用超聲設備時的氣溶膠為無操作時的1.7倍；治療結束后1～2 h有所降低，但仍顯著高于治療前。而對于不同的診室環境，氣溶膠的時間分布有所不同，單椅位、封閉診室中操作治療時濃度最高，而多椅位、開放診室中在治療3 h后氣溶膠濃度達到最高[15]。從空間分布上來看，在患者0.609 m范圍內氣溶膠的濃度最高，隨著距離增加，污染程度逐漸減輕，但仍可擴散至整個診室，包括無操作區[2]。另有文獻[16]報道，在牙周治療和修復治療時，醫師的面部，特別是鼻子和眼角內側的微生物污染程度最高；而這些區域也是病原體最容易侵入人體導致感染的區域。由此可見，口腔科醫護人員感染傳染病的風險較高[17]。

3 口腔科預防氣溶膠傳播COVID-19的措施

3.1 診療前對患者進行評估

在疫情流行期間，首先應對來訪患者進行初步篩查，包含測量體溫，詢問有無咳嗽、最近有無去過疫區或者接觸過COVID-19確診及疑似患者。①對于COVID-19疑似患者，口腔醫師不能進行任何操作，應立即讓患者戴好口罩，通知本院或附近醫院的發熱門診進行轉診。②若患者最近有去過疫區或者接觸過確診及疑似患者，選擇性治療應推遲至潛伏期結束。對于各類口腔急癥處理原則可參考《口腔診療中新型冠狀病毒感染的防控》[18]。③對于痊愈出院的COVID-19患者，口腔科的治療應該至少推遲至其出院后4周（參考SARS標準[3]）。

對于COVID-19的確診患者，如果其確診前14 d內曾進行過口腔治療，參考SARS病毒在不同物體和環境中存活的最長時間[19-20]，應立即通知在該患者治療后6 d內所有來過診室的患者和醫務人員單獨居家隔離14 d；診室應該進行徹底消毒，在確診患者就診6 d后才能重新開診。

3.2 加強個人防護

在SARS和COVID-19的疫情暴發期間均有醫護人員被感染，這主要是由于保護措施的不足[21-22]。一項回顧性的病例對照研究顯示，口罩、手套、防護服和手衛生能有效地避免SARS病毒的飛沫傳播和接觸傳播[21]，其中口罩是最重要的個人防護設備。一般來說，外科口罩能防護直徑＞20 μm的飛沫或氣溶膠顆粒；但是對于直徑＜10 μm的氣溶膠顆粒需要更好的個人防護設備，因為其在空氣中懸浮的時間更長，滲透能力更強[5]。而冠狀病毒的直徑僅為80～120 nm，根據報道，在SARS患者病房的空氣中可檢測到SARS冠狀病毒[23]；在COVID-19患者隔離病房的空氣中也可檢測到新型冠狀病毒[24]。因此為了預防冠狀病毒的氣溶膠傳播，至少要使用N95防護級別的醫用防護口罩[對空氣動力學直徑（75±20）nm顆粒的過濾效率達到95%以上]、防護服、護目鏡或面罩、帽子、外科手套和鞋套。口腔科的診療中手衛生、個人防護用品穿戴、四手操作具體要點可參考《口腔診療中新型冠狀病毒感染的防控》[18]。

3.3 減少口腔診室中生物氣溶膠的產生

為了減少治療時患者咳嗽、嘔吐的發生，治療時要注意采用合適的體位和操作方式，減輕患者的緊張情緒，盡量讓其感覺舒適；四手操作，及時吸唾；制取印模時選擇合適的托盤，個別敏感的患者可使用局部麻醉藥物注射或局部噴霧抑制咽反射，也可以采用計算機口內掃描印模技術代替傳統印模技術；對于口腔外傷或者口腔內切開排膿的患者，其口腔內的大量血液或膿液也會誘發嘔吐反射，因此應及時采用吸引器吸去患者口腔內的血液和膿液。在疫情暴發期間應盡量避免使用高速渦輪牙科手機和超聲波潔牙機等器械，以及避免空氣噴砂、牙周手術等操作，可以采用手工刮治、化學機械去齲[25]、無創傷充填技術[26]等代替。對于一些擇期的牙科治療應該推遲至疫情控制后2個潛伏期（28 d）。對于激光的使用也要謹慎，因為激光使用時產生的煙霧中含有微生物[27]，甚至能傳播乳頭瘤病毒[28]。

3.4 使用有消毒殺菌能力的含漱液漱口

患者術前采用聚維酮碘（1%）、西吡氯銨（0.05%～0.10%）或氯己定（0.12%～0.20%）漱口能減少釋放到操作環境中的微生物數量[18]，減少操作帶來的生物氣溶膠[29]。雖然這些含漱液對新型冠狀病毒的抑制作用并不清楚，但是患者術前漱口對醫護人員確有一定的防護作用，尤其是在一些橡皮障不能使用的情況下，如超聲波潔牙操作等。

3.5 橡皮障隔離

研究[30]顯示，使用橡皮障能使操作區域周圍的生物氣溶膠顆粒減少70%。因此根管治療、牙體預備等操作都應該采用橡皮障隔離；而V類洞充填或冠橋牙體預備時可采用橡皮障分裂技術；在超聲波潔牙、根面平整等無法使用橡皮障隔離的治療時，應盡量改用手工潔治器，并且保證動作輕柔以避免氣溶膠的產生。

3.6 采用強吸設備

口腔科診療操作過程中采用強吸設備可降低診室氣溶膠中細菌的含量[2]；另有研究[31]發現，治療時采用一種改良的口外真空吸引器（extra-oral vacuum aspirator，EOVA）也能顯著減少診室中細菌性氣溶膠。因此推薦使用強吸設備以減少口腔科診室中的生物氣溶膠。

3.7 空氣凈化

氣溶膠傳播COVID-19可能要具備“相對封閉的環境”“高濃度”及“長時間暴露”[1]。SARS疫情期間，對一批出現疾病傳播的場合進行研究后發現，患者呼出的帶病毒空氣若稀釋10 000倍，即為安全的空氣[32]。而開窗通風能輕易實現室內外大風量的空氣流通，是改善診室內空氣質量、避免交叉感染的首選方法[33]，因此口腔科診室要盡量保持開窗通風。對于不具備開窗通風條件的診室，有研究[34]顯示，良好的通風設備也能顯著減少口腔科診療操作時的細菌性氣溶膠。診室的通風系統應該一端輸送新鮮空氣進入診室，另一端抽去被污染的空氣；空氣流通應該自上而下，保證每小時空氣更換3次。

3.8 空氣消毒

雖然空氣消毒的方法較多，但是對于SARS-CoV-2病毒最有效的消毒方法尚無定論。已知SARS-CoV-2病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等均能滅活病毒。

紫外線照射消毒（ultraviolet germicidal irradiation，UVGI）是目前應用最廣、最簡單的空氣消毒方法，用于殺菌的紫外線一般為波長240～280 nm的短波紫外線，波長253.7 nm的紫外線消毒效果最好[35]。紫外線能破壞微生物的核酸結構，對大多數空氣傳播的微生物均有效，包括SARS病毒和SARS-CoV-2。UVGI消毒效果與紫外線的輻射強度、照射時間、環境溫度、濕度和氣溶膠顆粒大小有關[36]。有研究[19]報道，滅活SARS病毒的紫外線照射劑量需要大于162 000 （μW·s） /cm2。建議選擇的紫外燈至少在1 m處的強度達到50 μW/cm2，在3 m處的強度達到10 μW/cm2，這樣能保證在短時間內殺死照射區域內的病毒。消毒過程中要保持室內的空氣流動，從而保證紫外線非照射區域的空氣被轉運到照射區域。雖然室內的空氣流速對空氣在照射區的時間有所影響，但由于現在普遍采用高強度的紫外燈消毒，能夠在較短時間內使微生物失活，所以室內空氣的流速對UVGI消毒效果的影響較小，而主要對照射的時間有影響[36]。可以根據使用紫外燈的功率、房間面積的大小、空氣流速來計算需要照射的時間[37]。使用紫外燈消毒時，要注意人員切不可進入，操作時注意眼睛的保護；因為紫外線穿透能力弱，所以在使用過程中，應保持紫外燈表面的清潔，一般每2周用75%乙醇擦拭一次，發現燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦拭。

光觸媒氧化（photocatalytic oxidation，PCO）是通過照射二氧化鈦（TiO2）產生活性氧化基，氧化氣溶膠的有機物質來進行消毒。這一室內空氣消毒技術受到空氣中水分的含量、室溫、污染程度和光強度的影響[38]。空氣中水的含量對不同有機物降解的影響不同，中等室溫下的降解效率最高[39]。

臭氧空氣消毒（ozone air purification）：臭氧的氧化潛能使其被廣泛應用于空氣凈化的產品。但是這種方法需要監測臭氧的水平，過多的臭氧會引起肺部炎癥，加重呼吸道問題[40]；所以臭氧消毒存在一定的風險。

3.9 診室物品消毒

攜帶SARS-CoV-2病毒的氣溶膠顆粒也會沉積在診室的各物體表面，導致接觸傳播。所以每治療一例患者后必須洗手消毒；在椅位周圍可能污染的表面使用一次性屏障；盡量使用一次性器械，使用后按醫療廢物處置；非一次性診療用品也要做到一人一用，使用后采用高溫高壓蒸汽消毒；每位患者就診后采用75%乙醇、含氯消毒劑或過氧乙酸等消毒椅位等表面；所有儀器和材料要在治療前分發好以避免交叉污染；干凈的器械儲存在柜子等氣溶膠不能接觸的地方；加強個人防護，在指定地點更換防護服。

4 結語

綜上所述，氣溶膠傳播主要依賴空氣中的病原體濃度，因此一方面要減少口腔治療時氣溶膠的產生，另一方面要采取各種通風、消毒措施降低診室內生物氣溶膠的濃度，同時加強有效的個人防護，避免COVID-19氣溶膠傳播、飛沫傳播和接觸傳播。在目前沒有有效抗SARS-CoV-2病毒藥物和疫苗的情況下，切斷傳播途徑是最有效的武器。