新冠肺炎疫情期間負壓病房動脈血氣分析流程優化策略

江夢婷，王紅紅，袁素娥，

（1. 中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410000；2. 中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410000）

自2019年12月湖北省武漢市暴發新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）病例以來，疫情迅速蔓延。截至2020年4月5日24 時，我國累計報告新冠肺炎確診病例81 708 例，現有確診病例1 299 例，其中重癥病例265 例［1]。 重癥患者可能出現呼吸衰竭、休克、多器官功能衰竭等， 并且可能快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等［2]。 動脈血氣分析能客觀反映呼吸衰竭的性質和程度, 對指導氧療、調節機械通氣的參數及糾正酸堿與電解質失衡有重要的意義［3]。 據此，動脈血氣分析檢驗結果對判斷新冠肺炎重癥及危重癥患者的病情、評估治療效果及預后尤為重要。但鑒于新冠肺炎傳播途徑的特殊性，防護物資、感染分區、人力分配等限制，原適用于普通病區的動脈血氣采集、送檢、分析流程可能會導致院內交叉感染、 增加醫務人員職業暴露風險、增大檢驗誤差等。 基于此，中南大學湘雅醫院感染科對原有動脈血氣采集與檢驗流程進行優化，并取得滿意效果，現將具體做法報道如下。

1 醫院隔離區域布局概況

我院紅樓東棟相對獨立，包括兩個科室，第1層為發熱門診，第2～4層為感染科。感染科常規收治非呼吸道傳播疾病的患者，包括病房40間，床位90張，每間病房均設有負壓裝置系統（疫情之前一直處于關閉狀態）。新冠肺炎疫情暴發之后，感染科被設為隔離區域，用來收治疑似及確診的新冠肺炎患者。 并于2020年1月20日針對重癥患者首次啟動負壓病區。 根據《醫院隔離技術規范》（WS/T 311-2009）要求［4]，我科在標準預防基礎上， 結合新冠肺炎傳播途徑及科室的實際情況， 對負壓病區重新進行調整。 負壓病區共包括5間病房，每間病房各設1張床位和1個緩沖間。 另外，參照《傳染病醫院建筑設計規范》［5]將科室重新劃分為清潔區、潛在污染區和污染區，設立兩通道和三區之間緩沖間。污染區包括病房、處置室、污物間、患者出入院處理室等；潛在污染區包括醫護人員辦公室、護士站、治療室、內走廊等。 同時，遵照規范要求，負壓病房氣壓設為-30 Pa，緩沖間氣壓設為-15 Pa；緩沖間兩側的門不能同時開啟，以減少區域之間空氣流通［4]；為減少緩沖間門開啟頻次， 規定負壓病房內的工作人員盡量減少頻繁進出相關區域。

2 制訂動脈血氣分析采集流程

2.1 動脈血氣分析采集的前期準備

2.1.1 統籌人員安排借鑒2003年SARS 隔離病區護理管理工作經驗［6]， 科室設置治療護士與巡回護士崗位。治療護士主要負責在隔離區內、新冠肺炎疑似或確診患者病房內開展護理工作； 巡回護士主要負責在隔離區內的護士站、治療室、內走廊等區域為治療護士準備用物、提供幫助。每班次治療護士及巡回護士數量由護士長根據患者數量及病情進行彈性調配。

2.1.2 設置血氣分析檢測區在負壓病區的污染區設置血氣分析檢測區。檢測區內放置血氣分析儀、帶蓋血標本收集箱、雙層黃色醫療廢物袋、銳器盒、紫外線消毒機（消毒間隔時間設置為每4 小時1 次，每次30 min）。關閉檢測區內空調系統。

2.1.3 調整動脈血氣分析結果的傳遞方式因污染區內的物品未經消毒不能直接傳送至清潔區， 據此科室制訂了3 種動脈血氣分析結果輸出方式： ①將血氣分析儀連接至電腦，直接在血氣分析儀上輸入患者ID 號即可在聯網電腦上查看結果； ②在污染區內使用已聯網的專用手機或平板電腦將動脈血氣分析結果直接發送給醫師；③將紙質版的動脈血氣分析結果從血氣分析儀上撕取下來，放置于密封袋中，由巡回護士通過病房探視攝像頭或玻璃窗抄送，經雙人核對后，將轉抄的結果告知醫師，并書寫護理記錄單。之后將污染的紙質報告置于血氣分析儀旁的回收籃內。

2.1.4 組織人員培訓2020年1月20—24日于感染科會議室組織護理人員進行培訓， 每批20名， 共8批次，其中包括本科室護理人員38名，本院其他科室支援護理人員122名。 培訓內容： 負壓病房動脈血氣分析、采集流程；培訓方式：帶教老師示范后，兩人一組配合練習；考核方式：理論考試與現場操作相結合；考核標準：按照優化后流程，由護士長使用評分制進行理論考核，滿分100分為合格，在示教室模擬負壓區進行操作考核，滿分100分為合格。同時，制訂操作流程圖，張貼于負壓病區護士站、污染區的血氣分析儀旁，且保留在科室流程專用本中，操作流程更新后及時更換。

2.2 動脈血氣分析采集具體操作方法

2.2.1 用物準備動脈血氣分析采集與檢驗所需物品包括：肝素、采血注射器、密封袋、動脈標本采集專用密封塞、 雙層密封袋、“新冠待排”（用于新冠肺炎疑似患者）或“新冠”（用于新冠肺炎確診患者）專用標識。血氣分析儀區域內備用物品包括： 套雙層黃色垃圾袋的醫療廢物收集桶、含氯消毒液噴壺、75%乙醇、密封袋、記號筆、手消毒液、血氣分析紙質結果回收籃。 病房備用物品包括：棉簽、絡合碘、采血針、膠布等。 物品應一人一用，避免多次傳遞物品而影響病房負壓，同時禁止一物多用，避免交叉感染。

2.2.2 實施方法動脈血氣分析采集優化前流程：轉抄、核對醫囑，準備用物后雙人核對信息，測量體溫，記錄氧流量，肝素潤濕注射器，采血，橡膠塞封閉針尖丟棄至銳器盒，密封袋密封動脈血氣分析標本，聯系外勤人員送檢， 電腦輸出動脈血氣分析結果或外勤人員將紙質結果送回至科室。動脈血氣分析采集優化后流程：巡回護士穿戴工作服、 一次性工作帽、 雙層一次性手套、醫用防護口罩（N95及以上）、連帽隔離衣、防護面屏或護目鏡、一次性靴套等，在潛在污染區核對、轉抄醫囑，準備操作所需用物，并通知污染區的治療護士，用物準備好后通過傳遞窗將用物傳送至病房； 治療護士穿戴工作服、一次性工作帽、雙層一次性手套、醫用一次性防護服、醫用防護口罩（N95及以上）、隔離衣、防護面屏或護目鏡、一次性靴套等，在病房接到醫囑后先給患者測量體溫、記錄吸氧濃度，然后執行采血操作，采血完成后，分離針頭，用采血注射器連接密封塞，并立即至血氣分析儀旁檢驗標本。 紙質結果輸出后需標記床號、姓名，然后通知醫師。注意事項：①檢測后的廢棄血標本立即用密封袋密封后丟棄至醫療廢物收集桶，由專人收集并處理；②檢驗結束后由治療護士使用2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑周圍環境， 并使用75%乙醇擦拭血氣分析儀外表； ③傳遞窗雙門不可同時打開；④治療護士需隨時檢查自身防護設備是否有效，若有破損應及時更換； ⑤若治療護士在污染區發生職業暴露，應立即離開污染區并按照職業暴露處置。

3 結果

我院感染科2020年1月20日—4月5日共收治留觀患者241 例（最終確診31 例），共培訓負壓區工作護士160名，共執行動脈血氣采集與檢測702 次，護士均未發生職業暴露，患者均未出現院內感染。

4 討論

4.1 新冠疫情期間加強醫院內感染防控的重要性因新冠肺炎的傳染性強， 增加了發生醫院內感染的概率。 有報道顯示，138 例新冠肺炎患者中，41.3%考慮為醫院內感染，其中40 例（29%）患者為醫務人員［7]。因新冠肺炎為新發傳染病， 目前臨床上對該疾病的認識還處于探索階段。 若醫務人員因職業接觸而感染新冠肺炎，勢必會加大公眾對該疾病的恐慌，進而影響患者的救治。因此，確保醫務人員零感染是新冠肺炎疫情防控中亟待解決的問題之一。 我院為湖南省公共衛生救治指導中心，隨著診療指南的即時更新，不斷優化護理流程和崗位培訓，以保障護理工作高效、安全開展。

4.2 調整動脈血氣采集人員的工作模式有利于降低醫院內交叉感染基于新冠肺炎主要傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播， 在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能［8]。據此我科在負壓隔離病區內設有嚴格的分區標準。 同時，統籌人員安排，設置巡回護士與治療護士，分別在潛在污染區與污染區分工合作， 避免血標本遠距離空間移動。 并遵照《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南》（第二版）建議，檢驗后血標本丟棄至套有雙層黃色垃圾袋的醫療廢物收集桶內，由專人負責處理［9]，且檢測后遺余的血標本及時棄入醫療廢物回收桶內， 最大程度避免院內交叉感染的發生。另外，常規情況下動脈血氣分析標本采集后，需使用橡皮塞等封住針尖，使血液與空氣隔絕［10]。但在嚴密防護情況下，護目鏡視野會受到影響， 致使操作護士在使用橡皮塞封住針尖時針刺傷風險增加。 由于血氣分析檢測是將血液完全暴露在空氣中，而新型冠狀病毒存在經氣溶膠傳播的可能，導致執行檢驗的醫護人員存在職業暴露風險。對此，我科改進操作流程，在分離針尖后使用密封塞密封注射器，并在病房內完成動脈血氣采集及分析工作， 且從采血到完成檢測僅需3～5 min， 避免了更多人員接觸標本，最大限度降低了醫務人員職業暴露風險。

4.3 優化動脈血氣采集流程有利于減少檢驗誤差按照常規流程，動脈血標本需送至檢驗科進行檢驗，這不僅增加了等待時間，而且因標本中含有活性紅細胞，離體后其代謝仍在繼續，會對血氣分析結果造成影響［10]。優化后的工作流程取消了標本轉運與等待檢測的時間，利于減少檢驗誤差，而且還可以實時為醫師提供患者血氣分析結果，繼而為危重癥患者搶救贏得時間。因新冠肺炎疫情的特殊性，加上防護物資缺乏等，目前流程從采集血樣到分析檢驗均由護士完成， 這不僅增加了護士的工作量也增加了護士的感染風險。因此，建議在以后的工作中可設立專職檢驗員崗位以作為長效應對機制。