新冠肺炎疫情期間泌尿外科限期手術的管理策略

任均碧，蔣小雷，陳 慧，陳 莉

（四川綿陽四〇四醫院，四川 綿陽 621000）

2019年12月， 湖北省武漢市發現了新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）病例，該肺炎主要通過空氣飛沫和接觸傳播，具有傳染性強、傳播速度快的特點，對呼吸系統易造成較大損傷，且危重癥患者多。 我國將其列為乙類傳染病，但按照甲類傳染病管理［1]。 新冠肺炎疫情期間， 各醫療機構許多正常的診療活動已暫停，醫療工作重點轉向遏制疫情蔓延、救治新冠肺炎患者。 隨著疫情局勢的好轉，人員流動、醫院內聚集性病例、 輸入性病例逐漸增多， 疫情防控工作仍不可松懈。我院作為綿陽市新冠肺炎患者定點救治醫院，為做好疫情防治工作，暫停擇期手術。但針對需行限期手術的患者， 我院泌尿外科積極應對， 在排除新冠肺炎疑似/確診患者，保障醫務人員、普通患者、陪護人員安全的前提下，于2020年2月共進行了29 臺限期手術。 其間工作人員及患者均未發生感染，現將經驗總結如下。

1 一般資料

2020年2月1—29日， 四川綿陽四〇四醫院泌尿外科共收治29 例需行限期手術的患者。 其中，男24 例，女5 例；年齡26～84歲，中位年齡52歲；全身麻醉10 例，局部麻醉16 例，椎管內麻醉3 例；雙/單腎腎上腺腫瘤行腫瘤切除術3 例，腎多發結石、腎積水伴重度感染行經皮腎鏡/經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石+雙J 管置入或置換術7 例， 前列腺重度增生伴感染合并膀胱結石行前列腺等離子電切術及膀胱取石術2 例，前列腺重度增生伴感染合并膀胱腫瘤行前列腺等離子電切術及膀胱腫瘤切除術2 例，尿道重度狹窄伴急性膀胱炎給予膀胱造瘺1 例，重度附睪炎行附睪切除術1 例，腎多發結石、腎積水伴感染需行雙J 管置入2 例、雙J管取出11 例。 29 例患者中，有3 例術前腋溫39～40℃，通過詢問接觸史、血常規檢測、咽拭子采樣、胸部CT檢查及會診后，其中2 例排除新冠肺炎，按照正常手術流程處置。 另1 例患者，無明確的流行病學史，咽拭子核酸檢測2 次均為陰性，血常規無異常，但肺部CT 提示磨玻璃樣改變，會診后，按照疑似病例手術流程處置。

2 制訂防控管理策略

2.1 組織全員培訓由科主任、護士長負責落實對科室全體醫護人員培訓工作。培訓內容包括：疫情期間防護用品的使用方法， 消毒隔離實施方法， 手術管理辦法，陪護、探視人員管理辦法，新冠肺炎應急預案和轉運方案等。 新冠肺炎診療指南和方案更新后，及時組織人員再培訓。 采取線上與線下相結合的方式，具體培訓方式如下：每日晨集體交接班時，由科主任、護士長對在崗醫護人員采取面對面方式培訓，而未到崗醫護人員則通過自學QQ 群及企業微信群中發布的文件和視頻， 且自學完成后需在群里反饋學習情況；科室結合最新頒布的新冠肺炎診療指南和方案，每周組織1 次“發現疑似/確診患者的應急演練”，要求全體醫護人員都參加。考核方式包括：每日下午由科主任、護士長針對培訓內容進行單獨抽查提問，并記錄每個人的答題準確率， 對不合格的醫護人員組織再培訓；每個文件學習完成后， 采用問卷星答題方式考核，正確率90%以上為合格；由醫務處、護理部組成監查小組每個工作日到科室進行督導，現場查看各項防控工作的落實情況， 同時抽查提問工作人員應急預案、診療方案等掌握情況，并做好每日的匯總反饋。

2.2 加強重點環節管理各科室負責人負責把控管理的關鍵環節，落實管理責任。病房科主任負責術前新冠肺炎的篩查、常規術前準備、醫務科審批等環節的落實情況；麻醉科主任、手術室護士長負責術前訪視、新冠肺炎排查結果監控等環節；病區護士長、ICU 護士長負責術后護理、病情觀察、消毒隔離、陪伴管理等指導工作；醫務科主任負責手術審批工作。 另外，應盡量縮短各環節銜接時間，避免延長術前平均住院日。

2.3 實施入院前篩查所有限期手術患者，均采取預約方式入院。辦理預約入院前，先通過門診的三級預檢分診［2]。 一級預檢分診，設置在門診入口處，即由門診護士詢問患者及陪同人員流行病學史及有無呼吸道癥狀，并用體溫槍測量體溫，同時由護士協助患者共同簽署《門急診患者新型冠狀病毒肺炎預檢分診單》，護士和患者陪護（限制1 人陪護）填寫《門急診患者陪同人員流行病學調查表》。 二級預檢分診，設置在各診室分診點， 即由分診點護士使用體溫計測量患者及陪護人員的體溫，進一步排除發熱患者。 三級預檢分診，設置在診室醫師分診處，即由醫師再次測量患者體溫，并在預檢分診單和流行病學調查表上簽字確認， 給予辦理預約入院。 然后患者立即行血常規、 肺部CT 檢查，待檢查結果顯示正常，給予辦理正式入院。

2.4 進行住院監測、制訂手術管理流程

2.4.1 住院患者監測入院后， 將患者安置在單間病房，同時行2 次咽拭子核酸檢測（2 次檢測時間間隔24 h［1]），且患者與陪護人員分別填寫《住院患者流行病學調查表》和《住院患者陪護人員流行病學調查表》。護士向陪護人員發放“陪護證”，并監測患者及陪護人員體溫至少2 次/d，同時詢問有無呼吸道及其他癥狀，做好登記及宣教工作。住院期間，對于發熱患者積極查找原因，請呼吸科、感染科會診，并行相關檢查，以鑒別診斷； 對于有發熱或呼吸道癥狀的陪護人員則由專人立即護送至發熱門診就診。

2.4.2 制訂手術管理流程對于排除新冠肺炎的患者按照醫院限期手術管理流程進行手術，具體如下：術前主管醫師填寫《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間手術申請表》（內容包括患者基本信息、流行病學史、臨床診斷、手術名稱、術前篩查情況、有無新冠肺炎臨床表現、3 d 內胸部CT 檢查結果、核酸檢測結果、實驗室檢查等），并由主管/申請醫師、科主任簽名確認，最后交至醫務科審批；手術前1日，由麻醉醫師對患者進行術前訪視。 對于術前發熱患者均復查肺部CT 并行咽拭子核酸檢測，待發熱癥狀好轉、檢測結果陰性，排除新冠肺炎后，按照正常限期手術管理流程進行手術。術中醫護人員做好標準預防（佩戴外科口罩、一次性手術帽、雙層橡膠手套、穿好手術衣等）。 術后密切監測患者的體溫、呼吸道癥狀、血常規等。

2.4.3 制訂新冠肺炎疑似病例防控措施及手術管理流程

2.4.3.1 新冠肺炎疑似病例防控措施防控措施如下：將患者安置在隔離病房內，采取相關隔離措施，固定陪護人員，減少人員流動，謝絕探視。 護士每日監測患者的體溫和呼吸道癥狀，并做好健康宣教。 術前，主管醫師按照最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》每日對患者進行篩查。醫護人員在接觸患者時，做好相關防護，囑患者及家屬佩戴醫用外科口罩。

2.4.3.2 疑似病例手術管理流程根據我院實際情況，制訂新冠肺炎疑似病例手術管理流程。 ①術前：主管醫師填寫《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間手術申請表》，參與手術的麻醉醫師完成術前訪視；所有參加手術的工作人員均按三級防護準備； 患者佩戴醫用外科口罩，用一次性大單覆蓋全身，由專人經專用轉運通道送至負壓手術間后，關閉緩沖間，待手術間呈負壓狀態后實施手術。②術中：使用吸引器，防止血液、體液等噴濺造成氣溶膠擴散。③術后：使用一次性手術大單覆蓋患者，由未參加手術的麻醉醫師、病房醫師、巡回護士、護工按照二級防護原則，經專用轉運通道將患者轉入至綜合ICU 負壓隔離病房。注意事項包括：手術盡量使用一次性物品、對物品數量做好計劃；減少手術間內無關人員流動；標本裝入密封標本袋后，外層再套一層清潔隔離袋，注明“疑似新冠”及標本信息，置于標本轉運箱內； 標本轉運箱封閉前用2 000 mg/L 含氯制劑噴霧消毒，巡回護士將標本轉運箱交予緩沖區護士，由其用2 000 mg/L 含氯制劑擦拭轉運箱后送檢， 并與病理科做好交接與登記工作；患者轉運結束后，由清潔工在二級防護下， 用2 000 mg/L 含氯制劑消毒液擦拭轉運平車、地面、物表，用0.5%的過氧乙酸噴灑消毒手術室和通道， 用黃色雙層垃圾袋裝使用過的布類， 并貼上“疑似新冠”標簽，與洗漿房單獨交接并做單獨處理。

3 結果

我科收治的29 例患者均順利完成手術，并轉入普通單間病房繼續治療。 其中2 例術后1～2 d 出現發熱癥狀，復查肺部CT 均顯示無肺部感染，行咽拭子核酸檢測均為陰性。 1 例按照疑似病例處置的患者，在手術次日復查肺部CT 排除新冠肺炎感染， 遂后轉入泌尿外科單間病房治療。 經積極治療，29 例患者均順利出院，平均住院日7.7 d，住院期間，無工作人員及患者感染。

4 討論

4.1 限期手術實施的必要性限期手術指在一定期限內實施的手術，術前有準備時間，但時間不宜過久，否則會影響治療效果或失去治療時機， 導致病情加重或惡化［3]。 由于新冠疫情持續的時間較長，若患者限期手術等待時間較久，將會影響后續治療。我院根據患者及醫院的實際情況，制訂限期手術條件如下：將篩查關口前移至入院前，提前進行入院預約；有流行病學史的患者確認已居家隔離14 d， 并通過三級分診盡可能的排除新冠肺炎感染者；對限期手術的指征嚴格把控，可擇期手術患者不納入，減少交叉感染風險；按照醫院限期手術申請流程，術前通過醫務處審核后開展手術。

4.2 術后病房防護管理策略為了加強術后病房防控管理，制訂如下策略：①對于不排除處于潛伏期或無癥狀感染者， 術后返回病房后仍安排在單間病房繼續接受治療，以減少人員流動。 ②對于有發熱癥狀的患者提高警惕，將其安置在單間病房，限制1 人陪護，每4 小時監測體溫1 次， 密切觀察抗生素及退燒藥使用效果，根據病情及時復查胸部CT， 必要時再次行核酸檢測，做好患者及陪護人員的健康宣教工作。③對于不能排除新冠肺炎者，精簡治療，減少醫患接觸、嚴格門禁、謝絕探視。 ④對于新冠肺炎疑似患者使用過的所有用品均用雙層黃色垃圾袋密封，并貼上“疑似新冠”標識，按感染性醫療廢物處理，由專人專賬交接登記處理［4]。

4.3 患者的心理干預措施新冠肺炎疫情期間，部分患者因擔心被感染及感染后造成的嚴重后果而出現各種心理問題。 不良的心理問題可能會影響患者的手術及康復效果。 因此，醫護人員應及時發現患者的焦慮、緊張情緒， 并向其講解疾病相關知識及治療成功的案例情況。 同時，還可采用電話、微信視頻等方式增加患者與家屬的溝通機會。通過積極介入，改善患者對疫情的認知，緩解其心理壓力［5]。