肺結核合并肺癌的早期癥狀及影像學表現分析

趙長生，張全海，張康

南陽市第六人民醫院呼吸內科，河南 南陽 473000

肺癌是一種發病率較高的惡性腫瘤，且發病率及病死率居高不下，是中國惡性腫瘤病死例數最多的惡性腫瘤[1]。同時，結核病是一種嚴重危害公共健康的呼吸道傳染病，根據世界衛生組織的統計，中國是結核病感染的高密度區，特別是中西部地區的農村地區。肺癌合并肺結核的發病率也越來越高[2]。研究顯示，60歲以上的老年人中，肺結核合并肺癌的發病率為10%～15%[3]。肺結核合并肺癌已成為流行病學研究的重點，肺結核合并肺癌的臨床癥狀與肺結核相似，但由于肺結核和肺癌具有相似的非特征癥狀，因此，難以進行臨床診斷。盡管大多數暴露人群患有無癥狀潛伏性結核病，但其發病風險會增加并具有傳染性，且結核腫瘤將表現出類似于肺癌的各種臨床和放射學特征[4-5]。包括對結核分枝桿菌感染的相關性認識及肺部病變相互覆蓋現象等多種因素，肺結核合并肺癌臨床誤診率很高，常與單純性結核病相混淆，影響早期診斷和治療[6-7]。肺結核和肺癌在臨床表現和影像學特征上有許多相似之處，且結核病患者漏診肺癌的可能性也較大[8]。目前，正在增加血清學檢查協助識別，為進一步明確診斷，避免錯誤的治療措施，提高患者的生活質量，本研究旨在探討肺結核合并肺癌的臨床表現及影像學特征，為臨床防止肺結核患者漏診肺癌提供參考建議，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2019年10月南陽市第六人民醫院收治的經病理學檢查證實為肺癌合并肺結核的患者，另選取經纖維支氣管鏡檢查證實為單純肺結核的患者。納入標準：肺癌的診斷標準參考《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》[9]中的標準；肺結核的診斷標準參考《肺結核診斷和治療指南》2015修訂版[10]中的標準；均經過纖維支氣管鏡取活組織病理學檢查、痰涂片、結核菌素純蛋白衍化物（purified protein derivative of tuberculin，PPD）試驗證實；病歷資料、影像學資料完整。排除標準：既往肺部手術史；合并胸肺部、胸壁部位其他類型疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入80例肺癌合并肺結核患者（作為肺癌組）和80例單純肺結核患者（作為肺結核組）。肺癌組中男48例，女32例；年齡42～79歲，平均（61.1±7.7）歲；肺結核病程（3.2±1.6）年。肺結核組中男43例，女37例；年齡45～79歲，平均（63.0±7.4）歲；肺結核病程（3.1±1.3）年。兩組患者性別、年齡和肺結核病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 CT 平掃檢測方法

采用飛利浦64排螺旋計算機斷層掃描（computed tomography，CT）機對兩組患者進行胸部CT掃描，掃描參數：管電壓120 kV，燈管電流80～160 mA，視野35 cm，矩陣512×512，掃描層厚度10 mm，層間距10 mm，間距為1.375∶1。指導患者在檢查開始之前如何進行進行掃描配合，掃描范圍從胸腔入口水平至肋膈角層面，包括所有肺野，且所有圖像數據都存儲在PACS系統中，供日后處理，由兩名醫學影像中心經驗豐富的放射科醫師雙盲法對所有患者的掃描圖像進行分析，以分析圖像中的毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、鈣化征、衛星灶和邊界，最后結果由兩名影像學醫師同時確定。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的臨床癥狀[吸煙指數≥400情況、咳嗽、咯血、持續胸痛、乏力盜汗、體重減輕、血性胸腔積液、結核感染T細胞檢測（T-Spot.TB）]、影像學特征（分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空洞征、鈣化灶、衛星病灶、邊界不清）和CT掃描情況（病灶平掃CT均值、CT平掃增強幅度）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀的比較

肺癌組患者吸煙指數≥400、咳嗽、體重減輕、血性胸腔積液發生率均高于肺結核組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者咳血、持續胸痛、乏力盜汗、結核感染T細胞檢測（T-Spot.TB）陽性率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 影像學特征的比較

肺癌組患者分葉征、毛刺征、邊界不清檢出率均明顯高于肺結核組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者胸膜凹陷征、空洞征、鈣化灶、衛星病灶檢出率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

2.3 CT 掃描情況的比較

肺癌組患者的CT平掃增強幅度值大于肺結核組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者病灶平掃CT均值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者病灶平掃CT均值、CT平掃增強幅度比較（Hu，±s）

組別肺癌組（n=8 0）肺結核組（n=8 0）t值P值5 6.2 1±8.9 4 5 4.0 1±9.2 0 1.5 3 4 0.1 2 7 1 9.7 4±5.8 2 1 4.3 3±4.6 7 6.4 8 5 0.0 0 0病灶平掃C T均值C T平掃增強幅度

3 討論

肺結核是肺癌的重要誘發因素之一，近年來，肺結核合并肺癌的發病率呈快速上升趨勢。關于結核病和肺癌的共存問題，學術界仍存在爭議。部分學者認為肺結核合并肺癌是偶然發生的，但大部分學者則認為二者之間是相互促進的關系，兩種疾病中的一種會引起另一種疾病的發作[11-13]，二者間具體的內部聯系仍需要進一步的研究探討。研究發現，結核病合并肺癌患者常由于原始疾病掩蓋新癥狀。

本研究結果顯示，肺癌組患者吸煙指數≥400、咳嗽、體重減輕、血性胸腔積液發生率均高于肺結核組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。煙草中含有尼古丁、亞硝胺及一些其他的化學物質，具有一定的致癌作用[14]，這些致癌物質可定植于氣道，作用于支氣管黏膜上皮細胞，引起組織增生，導致鱗狀上皮細胞化生，引起DNA結構的改變，誘發癌變。研究顯示，吸煙指數越高，肺癌的發生風險越大。咳嗽和發燒是肺結核患者的常見臨床表現，合并肺癌后，咳嗽演化成刺激性干咳，并入侵胸膜，刺激胸膜誘發胸痛、胸腔積液等，表現為局部嚴重的持續性胸痛，與呼吸困難無關。肺結核合并肺癌患者的胸腔積液可迅速升高，且大部分為血性積液，抗結核治療的改善不明顯，胸腔積液可反復出現。

肺結核合并肺癌的影像學檢查顯示，多個影像學表現與單純性肺結核不同，如分葉征、毛刺征、邊緣不規則等，若出現上述影像表現，應高度懷疑肺結核與肺癌并存的可能性。本研究結果顯示，肺癌組和肺結核組患者的分葉征、毛刺征、邊界不清檢出率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），而胸膜凹陷征、空洞征、鈣化灶、衛星病灶檢出率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

肺結核合并肺癌的CT影像顯示，多數惡性結節邊緣不規則且有毛刺，表明存在促纖維化反應，可導致纖維化鏈輻射至周圍的肺實質[15]。毛刺可分為細長毛刺、粗毛刺和短毛刺，主要由于結締組織的反應性生長導致。影像學上顯示的毛刺征，在炎性結節中為細長的毛刺，惡性結節中為粗短毛刺，會增加惡性腫瘤的發生率。良性結節通常邊界清晰，邊緣光滑。但在某些情況下，惡性結節可能會顯示出平滑且規則的輪廓，而良性結節可能會出現棘手的不規則邊緣。葉緣可提示良性或惡性。盡管光滑的邊緣通常顯示為非惡性結節，但其也可受到腫瘤生長不均勻的影響[16-17]。結核病占據肺部的惡性空間也有惡性腫瘤的體征，如短毛刺征和深葉狀征。即使是空心塊，除空心壁的厚度不均勻之外，在邊緣可可以看到短的毛刺和不規則的結節，強烈顯示可能發生惡變。CT檢查和血清學檢測結果均顯示，小葉是肺癌的惡性指標之一。較大的中央結節周圍的衛星病變通常表明發生了肉芽腫，最常見于組織胞漿菌病，被認為是衛星病灶。但由于樣本量的限制，單因素分析可能沒有統計學意義，需要擴大樣本數量需要進一步驗證。

本研究結果顯示，肺癌組患者的CT掃描增強值高于肺結核組患者，這可能是因為肺部病灶原有的結構會對診斷造成影響，在平掃期間，肺結核患者的CT值分布密度比較均勻，只有一些不均勻增強出現，可見一些多發小斑片狀密度減低影，肺癌組患者的CT征象中未出現以上這些特征，只出現邊緣增強現象，這與部分學者的研究結果一致[18]。肺癌組和肺結核組患者的分葉征、毛刺征、邊界不清檢出率存在差異的原因可能是既往肉芽腫或被腫瘤包裹，肺癌的壞死區域把瘢痕組織包圍了起來，腫瘤內部出現營養不良的情況或腫瘤自身異常分泌導致出現的分葉征。兩組患者的毛刺征、邊界形態有一定差異，CT顯示腫塊或邊緣有短的毛刺征和深裂、邊界清晰的暈輪征，以及中至重度信號增強，高度提示肺結核合并惡性腫瘤，腫瘤鈣化不排除惡性腫瘤。

CT引導下經皮肺活檢、纖維支氣管鏡肺活檢、術中活檢、淋巴結或皮下結節穿刺檢測腫瘤細胞的診斷及引導價值均已得到證實[19]。多種混雜因素可影響肺結核和肺癌的診斷，本研究立足于影像學研究，對兩種疾病的影像特征進行探討。目前，肺結核合并肺癌患者的早期診斷率低，誤診和漏診嚴重，除臨床醫師本身的主觀原因外，肺結核和肺癌間相似的臨床特征也是重要因素。因此，應仔細分析肺癌和肺結核的臨床癥狀和影像學特征，以提高合并癥的早期診斷了。在積極治療肺結核的同時，充分利用現代檢查手段，合理確定治療方案，提高肺結核合并肺癌患者的生活質量和預期壽命，進一步提高生存率。

綜上所述，與單純肺結核相比，肺結核合并肺癌具有更高的咳嗽、體重減輕、血性胸腔積液發生率，患者吸煙比例更高，CT平掃增強幅度更大，病灶的分葉征、毛刺征、邊界不清檢出率更高。