鄉(xiāng)村醫(yī)生研究綜述

于天真，吳爭春

中南大學 馬克思主義學院，湖南 長沙 410008

鄉(xiāng)村醫(yī)生誕生于20世紀50年代，最初被稱為“赤腳醫(yī)生”屬于掌握一定醫(yī)學知識和技能的農(nóng)民。到20世紀70年代末、80年代初，隨著我國改革開放的起航，村集體經(jīng)濟的削弱，以村為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療制度難以為繼，在商品經(jīng)濟、市場經(jīng)濟的大潮沖擊下，赤腳醫(yī)生實際已經(jīng)變成了個體行醫(yī)的性質(zhì)。1985年，原衛(wèi)生部廢除“赤腳醫(yī)生”名稱，并明確今后凡經(jīng)過考核達到中專水平的，稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生；達不到水準的，改稱為衛(wèi)生員。自此，“赤腳醫(yī)生”退出歷史舞臺。

國內(nèi)有關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生的文章和報道早在20世紀八九十年代就已出現(xiàn)，此時的鄉(xiāng)村醫(yī)生研究多半是和某一疾病的治療或者藥物的使用效果相關(guān)，獨立性的相關(guān)學術(shù)研究仍不普遍。正式展開對鄉(xiāng)村醫(yī)生群體進行學術(shù)上的研究則是在21世紀，這一時期涌現(xiàn)出了一批重要的學術(shù)著作和相關(guān)論文。本文擬研究梳理國內(nèi)近10年以來有關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生方面的研究，其主要集中在以下幾個方面。

一、對鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生歷史背景的研究

對于鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生歷史背景的研究，學者們主要是從“赤腳醫(yī)生”開始梳理，進行研究，多從政治、經(jīng)濟、社會現(xiàn)實層面進行展開分析。

關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生的原因，陳政、王穎等人認為“是衛(wèi)生部門開始采取措施控制數(shù)量、提高質(zhì)量，淘汰一大批不合格鄉(xiāng)村醫(yī)生的結(jié)果。”[1]陳政、王穎等人回顧了我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍一步步產(chǎn)生、發(fā)展與壯大，特別是以1985年為界詳細地描述了從“赤腳醫(yī)生”到鄉(xiāng)村醫(yī)生過渡考核方法以及人員的先后變換。任苒主要是從政府出臺的政策方針方面出發(fā)，梳理了“赤腳醫(yī)生”到鄉(xiāng)村醫(yī)生再到執(zhí)業(yè)醫(yī)生過渡的三個階段，并充分肯定了鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用，“是農(nóng)村衛(wèi)生服務提供和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中一支無可替代的重要力量。”[2]張開寧等人著重強調(diào)鄉(xiāng)村醫(yī)生的誕生離不開經(jīng)濟的發(fā)展。改革開放后經(jīng)濟水平的提高，中國農(nóng)村社會經(jīng)濟發(fā)生了新變化，農(nóng)村群眾各項經(jīng)濟收人增加，他們對原有的農(nóng)村的“赤腳醫(yī)生”服務質(zhì)量和技術(shù)的要求也日益提高。“在過去人民公社基礎(chǔ)上出現(xiàn)和發(fā)展起來的赤腳醫(yī)生，其名稱、工作方式、服務性質(zhì)與這些新的變化已經(jīng)有些不太吻合了。”[3]

除了以上之外，黃穎[4]從基層農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的現(xiàn)實角度出發(fā)，分析認為以前的“赤腳醫(yī)生”貢獻雖然很大，但是其服務水平有高有低，隨著時代變化，群眾的醫(yī)療服務需求也在提高。她選取了云南省的3縣（區(qū)）進行了細致的調(diào)查研究，借此細致的研究了從“赤腳醫(yī)生”到鄉(xiāng)村醫(yī)生的演變。

關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生的背景往上追溯到“赤腳醫(yī)生”進行研究，那“赤腳醫(yī)生”產(chǎn)生以前也可以進行研究，進行近代醫(yī)療史的研究，從歷史學或社會史的角度來進行縱深研究。

二、對區(qū)域性鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的研究

在對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的研究中，專家學者們多選取以某一縣市的鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對象，在了解對其進行隊伍建設的分析。

關(guān)于存在醫(yī)生老齡化問題，李衛(wèi)東在分析了山東省煙臺市牟平區(qū)在新醫(yī)改工作中對鄉(xiāng)村醫(yī)生的建設工作，包括明確鄉(xiāng)村醫(yī)生職責、合理設置村衛(wèi)生室并配備鄉(xiāng)村醫(yī)生、積極推行鎮(zhèn)村一體化管理、實施藥品集中采購和統(tǒng)一配送、完善村衛(wèi)生室經(jīng)費補償機制、探索解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題、嚴格執(zhí)行村衛(wèi)生室財務制度，實行績效管理，也分析了鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)嚴重失衡、鄉(xiāng)村醫(yī)生進入渠道不暢通、缺少相應的社會保障，執(zhí)業(yè)環(huán)境差等問題。在《鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設研究——以煙臺市牟平區(qū)為例》一文中針對老齡化問題提出了加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的對策：改革現(xiàn)有機制，建立新模式——社區(qū)醫(yī)生。“逐步增加政府財政投入力度，建立合理的鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬制度；強化社區(qū)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的獎勵和激勵機制等”[5]這一模式的提出可以較好刺激現(xiàn)行業(yè)的發(fā)展。魯志剛[6]以上海奉賢區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對象，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)的老齡化問題有歷史和現(xiàn)行的體制政策兩個方面原因。他提到歷史原因是學歷低下“老赤腳”還在苦苦支撐，體制方面則是現(xiàn)行培養(yǎng)管理機制不到位，缺乏面對廣大農(nóng)村地區(qū)的服務的定向培養(yǎng)人員，而醫(yī)學生畢業(yè)之后大部分是不會選擇或者不愿去農(nóng)村工作。針對這種情況魯剛志提到建議將鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍納入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設體系，實施定向培養(yǎng)以及明確福利保障待遇，解決廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。

關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生工資收入較低和在職或退休待遇差的問題，張廣東在對豫東南地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設現(xiàn)狀進行分析之后，提出可以分為兩個方面解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資和待遇問題。針對工資低的問題應“多渠道保障并提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。”[7]例如政府應完善基本醫(yī)療服務收費補償政策，對基本藥物適當提高專項補助，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生服務職責，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生總體收入不下降，并且有所保障。另一方面，張廣東提出采取多種方式來提高鄉(xiāng)村醫(yī)生退休之后的養(yǎng)老待遇，完善在職待遇，也要注意到鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度與時俱進。王林等人以重慶市為例，提出“提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入的辦法是調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，合理判定實際工作量，進行適當補助，提高報酬。”同時還提議“鄉(xiāng)村醫(yī)生自身積極拓展服務領(lǐng)域，增加收入。”[8]

關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設中的養(yǎng)老保障問題，柯青林、徐凌忠[9]提出的方法是根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展情況，以及同一地區(qū)農(nóng)村醫(yī)生的不同需求，實施不同的農(nóng)村醫(yī)生參保計劃。除此之外臧禮忠、劉寶[10]從完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理機制體制角度探討了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的相關(guān)問題。將復雜的人力資源結(jié)構(gòu)問題納入探討范圍，構(gòu)建一種包括與整體鄉(xiāng)村在內(nèi)的整合的激勵制度。

三、對鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)模式的研究

在對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)模式研究分析中，學者們提出的做法較為統(tǒng)一，主要是講鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)模式重點放在了依托醫(yī)學院上，鼓勵在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)學習，提高自身，同時政府、社會方面也要有所作為，為鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)做好政策支持以及推廣宣傳。

對于依托高等醫(yī)學院開展鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓，高越明、陳增良等人提出的做法是“堅持學歷教育與非學歷教育并舉、分層分階段培訓教育的原則，建設鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓教育網(wǎng)絡。”[11]張玲玲、張慧敏[12]也是同意這種學歷教育的培訓方式，并強調(diào)醫(yī)學院在課程設置和教學方面應對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)進行傾斜。丁百林[13]認為依托醫(yī)學院培養(yǎng)大專以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生，應強調(diào)先從政策上重視，創(chuàng)造條件鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生再學習，政府在農(nóng)村醫(yī)療建設工作中要轉(zhuǎn)變觀念，重視農(nóng)村醫(yī)生的培養(yǎng)，制定相關(guān)細則政策并保障落實。其次，醫(yī)學院應采用靈活方式進行人才培養(yǎng)，在教學管理、目標設置、定向培養(yǎng)、教學實習等方面提高農(nóng)村醫(yī)生學歷水平和業(yè)務素質(zhì)。邵湘寧、聶紹通[14]等認為除了依托醫(yī)學院進行鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)之外，政府應有所作為，在政策方面應重視和支持農(nóng)村在職醫(yī)生培訓，并在《試論我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀和培養(yǎng)模式》一文當中闡述了目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍素質(zhì)偏低的現(xiàn)狀，對其原因進行了分析；同時，邵湘寧、聶紹通等人還探討了當前農(nóng)村醫(yī)生應具備的基本素質(zhì)和技能，并就如何實現(xiàn)這一素質(zhì)和技能提出了兩種依托醫(yī)學院的可行的培訓模式，包括普招生的培養(yǎng)模式和在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓模式。

除此之外劉宇、康健等人針對當前鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓存在的各類問題，從網(wǎng)絡視角出發(fā)，“借鑒網(wǎng)格理念，從網(wǎng)聚、維格、協(xié)調(diào)、共享四個維度著手，創(chuàng)新性地構(gòu)建起鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓“N334”模式”[15]，文章進行了圖文分析，多方面分析構(gòu)建培育模式，以期從整體上提升我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。

學者們提出的做法包括醫(yī)學院的培養(yǎng)、政府的扶持、社會的宣傳這三者的互相結(jié)合，同時還應把重點落在鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設中所顯現(xiàn)的突出問題上：待遇和養(yǎng)老。醫(yī)學院培養(yǎng)的人才或自愿或響應政策的號召到廣大農(nóng)村地區(qū)進行衛(wèi)生服務，實現(xiàn)自身價值和社會價值，作為回報的待遇和養(yǎng)老也應因不同地區(qū)進行完善和調(diào)整，以此來解決后顧之憂。

四、關(guān)于立法管理鄉(xiāng)村醫(yī)生的研究

在關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理方面的研究分析，學界將研究的重點多集中在鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的立法方面。

張建華，鄭文貴[16]等人在《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的發(fā)展、現(xiàn)狀及立法建議》一文對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理的歷史發(fā)展進行了梳理分析。包含建國初期的暫行條例、50年代“赤腳醫(yī)生”時期的社員管理、1985年鄉(xiāng)村醫(yī)生考核限定，以及1998年頒布《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》向執(zhí)業(yè)醫(yī)師過渡這幾個階段。最后談到鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的立法現(xiàn)狀，將其歸納了4點，包括資格準入、行醫(yī)條件、行醫(yī)規(guī)范以及用藥規(guī)范。文中主要涉及了這三個方面：村級衛(wèi)生機構(gòu)的定性、鄉(xiāng)村醫(yī)生的職能定位、鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體開業(yè)醫(yī)生的區(qū)分，以此來探討了鄉(xiāng)村醫(yī)生的立法管理。張建華、鄭文貴等人又在《關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的立法原則及內(nèi)容的思考》一文中對立法原則和立法內(nèi)容進行了探討，他們提出立法的主要原則有“預防為主、社會公共衛(wèi)生服務優(yōu)先、政府投入、國家監(jiān)督、有限度的市場化”[17]等。

汪建榮[18]主要探討了《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》的相關(guān)內(nèi)容，分析了立法背景、起草經(jīng)過、立法宗旨、適用范圍、指導思想和主要內(nèi)容。特別是對主要內(nèi)容進行了詳盡的分析。從從業(yè)注冊、職業(yè)規(guī)劃、培訓與考核、行政處罰4個方面進行了解說分析。周令、周超等人將重點放在了我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍執(zhí)業(yè)資格管理和待遇保障方面的研究上，“發(fā)現(xiàn)并解決問題，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的積極性和隊伍的穩(wěn)定性。”[19]在《村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格管理和保障研究》中探討發(fā)現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)資格準入門檻過高問題，而且在職鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的職業(yè)資質(zhì)或水平相差較大，服務水平也參差不齊，鄉(xiāng)村醫(yī)生在職待遇以及退休養(yǎng)老問題也不容忽視。針對上述情況，周令、周超等人提出的建議有政府應該出臺措施，針對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試制度應完善到位，同時加強監(jiān)管力度，認真考核鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格；根據(jù)各地實際經(jīng)濟狀況，通過購買公共衛(wèi)生服務的等方式合理解決上述問題。

五、對鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的研究

針對鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的研究，專家學者們多進行的是針對某一地域性的個案研究，以小見大。通過分析地域性鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)的共性問題是鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化嚴重，這也是上面鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設中突出的問題。

針對甘肅省的鄉(xiāng)村醫(yī)生，余小龍、李若冰等人調(diào)查發(fā)現(xiàn)50歲以上的人員占1/4，且“人員素質(zhì)較低，收入水平偏低”[20]，年收入不到8 000元的占1/3多，接近半數(shù)的人年收入不到1萬元。針對上述情況余小龍、李若冰等人提出的建議是盡快加強甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，政府部門應該發(fā)揮應有作用逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入，逐步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)，結(jié)合實際采取措施建立健全保障體系。代寶珍、王慧基于對江蘇省5個縣／市（區(qū)）的2 630名鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在這5個被調(diào)查的縣市區(qū)中鄉(xiāng)村醫(yī)生實際配置數(shù)量不足、已退休在家老醫(yī)生還被返聘回到崗位；56歲以上的在職醫(yī)生近半數(shù)，年齡結(jié)構(gòu)老化；最高學歷是高中的鄉(xiāng)村醫(yī)生超2/5，平均學歷水平較低。他們提出的建議是“加強在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育培訓，提升職業(yè)素養(yǎng)水平；完善鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)機制，保障充足的后備人才隊伍建設；改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高收入待遇”[21]。劉年友[22]則是在了解臨安鄉(xiāng)村醫(yī)生多種基本情況的基礎(chǔ)上，探討如何依據(jù)實際情況提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的整體素質(zhì)和服務水平，以及尋找適合途徑幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化。鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)存狀況也符合文章第一部分提到的“老赤腳”還在苦苦堅持，以及隊伍建設中新生力量也因自身發(fā)展或待遇等問題不愿到農(nóng)村等內(nèi)容。在這里更多地涉及醫(yī)生的自身：專業(yè)水平和年齡。當然這也是一個整體問題，不是能簡單一下就可以解決掉，這也是為什么會成為歷史遺留問題。雖說是個案研究，但也是以小見大，可以窺見我國大部分農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀。

除了上述地區(qū)的個案研究，還有針對特殊地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的研究分析。方鵬騫、吳少瑋[23]等人對貧困地區(qū)2 842名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行問卷調(diào)查，了解農(nóng)村貧困地區(qū)村級衛(wèi)生人力現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)人員素質(zhì)較低，學歷較低；鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)化比率低于全國平均；經(jīng)濟收入不夠穩(wěn)定。他們提出入編制，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓和定向培養(yǎng)，城市對口支援等解決措施。

除了以上五個方面的研究重點外，還有一些學者從心理學角度、數(shù)學方法等進行鄉(xiāng)村醫(yī)生研究，有必要加以介紹。孫葵，尹文強等人以ERG理論為框架，探討有效的鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵策略。他們在山東省分層選取了6個縣市共調(diào)查1 018名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行分析，調(diào)查發(fā)現(xiàn)這些縣市的鄉(xiāng)村醫(yī)生最主要的需求還是如何生存得更好，而且這一個基本需求“對工作滿意度的影響最大，因此，當前提高其工作積極性的重點在于改善其生存狀況”[24]。劉爽、張亮等人采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表（WHOQOL-BREF）探討了湖北省麻城市鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素。發(fā)現(xiàn)麻城市鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存質(zhì)量，工作滿意度是影響其生存質(zhì)量的重要因素，他們提出“政府需要重視提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存質(zhì)量，尤其應關(guān)注其心理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域的生存質(zhì)量。”[25]豐志強、尹文強[26]等人運用結(jié)構(gòu)方程鄉(xiāng)村醫(yī)生溝通能力的影響因素進行分析。其中影響最高的是個人特質(zhì)。豐志強、尹文強等人隨之提出的建議是將個人特質(zhì)作為鄉(xiāng)村醫(yī)生溝通能力提升的重點，根據(jù)思維能力、職業(yè)認知和專業(yè)技能對溝通能力的影響特點，有針對地進行提升。

綜上所述，當前專家學者們對鄉(xiāng)村醫(yī)生歷史背景、隊伍建設與培養(yǎng)、立法管理、個案性的現(xiàn)狀研究已取得了相當豐富的成果，觀層面的研究則顯不足，特別是不同的省市縣區(qū)仍存在著許多不同的方面，而這些都需要進行微觀上的細致研究才能發(fā)現(xiàn)。同時學界對鄉(xiāng)村醫(yī)生的縱向發(fā)展研究較少，例如是否把鄉(xiāng)村醫(yī)生納入近代醫(yī)療史的研究，從而進行縱向研究以及國外是否有相同情況的研究。同時，可以從口述歷史學角度來推進對鄉(xiāng)村醫(yī)生的研究，借用口述歷史學這一跨學科視角來研究鄉(xiāng)村醫(yī)生這一群體的生存、發(fā)展。利用口述歷史既可以研究市縣鄉(xiāng)村醫(yī)生群體發(fā)展，也可以了解醫(yī)生個人職業(yè)生涯經(jīng)驗、病患關(guān)系等，同時也可以彌補文獻檔案記載的空白和不足，為后來人研究作鋪墊。