家族性良性慢性天皰瘡的治療進(jìn)展

陶一葉

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

家族性良性慢性天皰瘡，是由ATP2C1 基因突變?cè)斐杉?xì)胞內(nèi)鈣離子信號(hào)異常，導(dǎo)致棘細(xì)胞間的粘合性缺失的疾病，臨床主要表現(xiàn)為間擦部位的水皰、糜爛及結(jié)痂，伴有局部瘙癢及惡臭。該病慢性病程及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)給病人帶來了諸多痛苦，而治療上相對(duì)困難的情況亦給醫(yī)生帶來了巨大的挑戰(zhàn)。本研究將從一般治療、局部治療、系統(tǒng)及手術(shù)治療等幾方面作一簡要概述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 局部治療

1.1 外用抗微生物藥物 微生物定植及感染是本病加重的重要一環(huán)，其中金黃色葡萄球菌及白色念珠菌是重要的感染因子［1］，選擇恰當(dāng)?shù)耐庥每咕幬锇股亍⒖拐婢幬锘蚩共《舅幬锸侵饕闹委煼椒ㄖ弧?/p>

1.2 外用糖皮質(zhì)激素 外用糖皮質(zhì)激素避免了系統(tǒng)應(yīng)用帶來的不良反應(yīng)，在該病中通常與其他外用或系統(tǒng)用藥配合使用。

1.3 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑 Paris 等［2］報(bào)道了一例患有HHD 的60 歲女性患者，用0.1%他克莫司軟膏治療，2 次/d，2 周后癥狀改善，4 周完全緩解，并在為期10 個(gè)月的隨訪期后，該患者仍無癥狀。另一些學(xué)者則研究了吡美莫司，同樣獲得了癥狀的改善［3］。

1.4 A 型肉毒桿菌素 肉毒素通過阻斷神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，可以作為一種輔助性治療方法。López-Ferrer 等［4］報(bào)告了3 例患有腋窩和/或腹股溝良性家族性天皰瘡的患者，這些患者對(duì)皮下肉毒桿菌毒素的治療反應(yīng)良好。但隨著肉毒桿菌素在體內(nèi)的代謝，需要定期重新注入。

2 系統(tǒng)治療

2.1 抗微生物藥物 一些研究表明單純口服抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用其他治療是有益的，這包括紅霉素、青霉素及多西環(huán)素［3、5、6］。

2.2 口服糖皮質(zhì)激素 因?yàn)槠渲T多的副作用和停藥后的反跳現(xiàn)象，口服糖皮質(zhì)激素在該病中并未經(jīng)常使用。

2.3 維A 酸類藥物 有學(xué)者在一些難治性HHD 中嘗試應(yīng)用維A 酸類藥物，收到了良好的效果［7、8］，但需要注意其不良反應(yīng)，主要為致畸性及對(duì)骨骼和肌肉的影響等。

2.4 免疫抑制劑

2.4.1 硫唑嘌呤 Maluman 等［9］報(bào)道了一例10 年病史的50 歲亞洲男性，在外用及口服抗生素及口服抗過敏藥物無效的情況下，試用硫唑嘌呤5 天后皮損明顯好轉(zhuǎn)。

2.4.2 甲氨蝶呤 D'Errico A 等［10］報(bào)告了一例病程較長的HHD 患者，最初對(duì)環(huán)孢菌素多種局部和全身性類固醇激素?zé)o反應(yīng)，后給予肌注甲氨蝶呤每周7.5mg，連續(xù)應(yīng)用16 周，并聯(lián)合局部使用類固醇，獲得良好的反應(yīng)。甲氨蝶呤可以被認(rèn)為是治療HHD的普遍選擇，特別是作為控制疾病發(fā)作的維持治療。

2.4.3 沙利度胺 Nanda 等［11］描述了一例HHD 患者，他早期使用過多種治療方式，包括抗生素、皮質(zhì)類固醇激素和氨苯砜，最終對(duì)沙利度胺反應(yīng)良好。沙利度胺作為一種治療方式可試用于少數(shù)病例。

2.5 納曲酮 納曲酮是一種競爭性阿片受體拮抗劑，被批準(zhǔn)作為酒精依賴和阿片類藥物成癮的支持性治療。低劑量納曲酮的療效在HHD 中已經(jīng)得到證實(shí)。樂觀的初步研究結(jié)果提示，低廉的治療費(fèi)用和良好的耐受性使得納曲酮成為皮膚病學(xué)中一種很有前景的替代療法或輔助藥物［12］。

2.6 免疫生物制劑 隨著新型生物制劑在皮膚科各種疾病中的廣泛應(yīng)用，在其他治療無效的HHD 中，有學(xué)者嘗試應(yīng)用了該類藥物，本例患者通過肌肉注射阿法西普每周15mg，持續(xù)12 周，是第一例使用阿法西普成功治療Hailey-Hailey 病的案例［13］。

3 物理治療

3.1 光化學(xué)療法 PUVA 是補(bǔ)骨脂素與長波紫外線相結(jié)合的一種療法，是目前應(yīng)用最廣泛的光化學(xué)療法，有研究者對(duì)5 名HHD 患者進(jìn)行了PUVA 治療，包括（10 ～25）次住院照射治療及每周（1 ～2）次門診維持治療，在（8 ～12）次照射后，皮損部位上皮逐漸形成，所有患者均獲得長達(dá)19 個(gè)月的緩解［14］。

3.2 光動(dòng)力療法 Alsahli 等［15］對(duì)5 名HHD 患者進(jìn)行了3 次、間隔期為3 周的光動(dòng)力治療，在所有治療區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了完全或部分清除，并且在（3 ～36）個(gè)月的隨訪期后，所有病例未復(fù)發(fā)，且以腹股溝區(qū)效果最為顯著。

3.3 激光療法 Falto-Aizpurua 等人［16］對(duì)CO2激光治療HHD 的安全性與有效性進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，研究共納入23 名患者，結(jié)果表明，經(jīng)過治療，10 例（43%）無復(fù)發(fā)，10 例（43%）改善超過50%，2例（8%）改善不到50%，1 例（4%）患者完全沒有改善（隨訪期為4 ～144 個(gè)月）。

3.4 射頻治療 Nandini 等［17］首次報(bào)道了一名35歲男性采用射頻消融治療HHD。該患左腋窩用作對(duì)照，而右腋窩用RF 手術(shù)治療。在隨訪16 周時(shí)，可見完全清除病灶而無復(fù)發(fā)。發(fā)現(xiàn)RF 是一種有效、廉價(jià)且易于給藥的HHD 治療方法。

4 手術(shù)治療

4.1 皮膚磨削術(shù) LeBlanc 等[18]用砂紙進(jìn)行皮膚磨削治療HHD 患者腹股溝、腋窩、乳腺下皺褶、頸后部和腘窩病變。除腋窩以外，所有部位的病變達(dá)到了緩解，提示皮膚磨削治療的有效性。

4.2 皮膚移植 Crotty 等［19］描述了5 名接受皮膚移植術(shù)的HHD 患者，所有患者的病程均為（1 ～38）年，10 個(gè)月至9 年的隨訪評(píng)估顯示，3 名患者移植物部位無復(fù)發(fā)，1 名患者輕度復(fù)發(fā)，術(shù)后1 名患者死于肺栓塞。皮膚移植可能是一種可供選擇的方式，但近年來該項(xiàng)手術(shù)并不多見。

綜上所述，家族性良性慢性天皰瘡是一種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，治療相對(duì)困難，給患者及醫(yī)務(wù)人員帶來了極大的挑戰(zhàn)。而目前的治療方案證據(jù)大多來自個(gè)案或病案報(bào)道，缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這就要求相關(guān)人員根據(jù)不同的病人的不同情況，給出不同的特異性的治療方案，個(gè)體化治療很重要。局部外用藥物是首選，適當(dāng)結(jié)合系統(tǒng)治療，根據(jù)情況選擇物理及手術(shù)治療。