試論下法在新型冠狀病毒肺炎中的應用

朱振剛，張玉萱，劉超武，劉曉陽，熊 桅

（1．天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2．武漢市黃陂區中醫醫院，武漢 430300）

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）所致的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）已成為全球性公共衛生問題。截至2020年2月17日，全國累計確診70 548例，治愈10 844例，仍在治療中57 934例，重癥70 644例，死亡1 770例[1]。按《中華人民共和國傳染病防治法》規定，新冠肺炎作為乙類傳染病，按甲類傳染病管理。中醫將傳染病統稱為瘟疫。回顧歷史長河，瘟疫周期性地侵襲人類，大量減少了人口數量。中國歷史上，若干次大的瘟疫不僅給國人生命財產造成了巨大的損失，也催生了張仲景、劉完素、張從正、吳又可、葉天士、吳鞠通等中醫學大家，同時也誕生了傷寒學和溫病學這樣的治療外感病為專長的學派和經典。可見中醫藥在歷史上保護了國人五千年，使得中華民族長久不衰。筆者在一線中醫抗疫實踐中，充分體會到了下法在新冠肺炎治療中的重要作用。

1 疫毒所患，太陰兩感

筆者積極參與了天津市新冠肺炎患者的救治工作。本地患者危重癥不多，給中醫藥干預留有較大余地。多例患者出現腹瀉、便溏、惡心、嘔吐、食欲不振、脘痞、乏力、肌肉酸痛、苔膩等濕濁中阻之證。為此，筆者團隊檢索了自新冠肺炎出現以來發表的相關中英文文獻，發現共報道了有明確癥狀記錄的臨床病例1 923例，其中12%～19%的病例出現了明上則生脹”。此階段由于疫毒之氣，其性濕濁，阻于中焦則脾胃升降逆亂，氣機樞紐失司。這也符合三焦辨證的中焦證。然由于患者的體質不同、地域不同、氣候不同，所以不同地區的患者中焦證的標準也不盡相同。

《溫疫論》將瘟疫病位定在膜原，正是因膜原本為人身之半表半里，疫氣留伏于此一陰一陽、一開一合之間，太陰陽明兩感而發。《素問·熱論》記載：“人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死；其兩感于寒而病者，必不免于死。”可見其極強的致病性，病邪及病機均有別于普通外感疾病。顯的消化系統相關癥狀，并以腹瀉、納呆、惡心三大癥為主，不少患者以此為首發癥狀，導致病情延誤。消化道癥狀成為繼呼吸道癥狀后的第二大類癥[2-5]。

鄭文科等[6]認為該病屬瘟疫范疇，《溫疫論》稱瘟疫致病邪氣為“疫氣”“雜氣”“癘氣”，且符合以下特征“當時適有某氣，專入某臟腑、某經絡，專發為某病，故眾人之病相同”。根據上述以肺與脾胃癥狀為主的特點，筆者提出兩太陰同病的病機，即手太陰肺經及足太陰脾經。太陰溫病、太陰濕溫之證，均不離肺與脾胃。《素問·天元紀大論》言：“太陰之上濕氣主之，中見陽明。”太陰屬陰，陽明屬陽；太陰屬濕，陽明屬燥；太陰脾土常虛，陽明胃腑易實。兩者協調，則陰陽相宜、燥濕相濟。太陰病若陽明之燥化不足，則濕濁中阻；若兩者太過，則濕與熱搏結壅盛。邪在太陰，直犯脾胃，壅遏氣機。清氣不升則瀉，濁氣在上則痞，正所謂“清氣在下則生飧泄，濁氣在

2 驅邪為要，有可下之

早在《黃帝內經》就有許多關于下法的記載，如《素問·陰陽應象大論》言：“中滿者，瀉之于內。”《素問·熱論》言：“其滿三日者，可泄而已。”《素問·至真要大論》言：“留者攻之。”這些論述皆為“下法”提供了理論基礎，開下法之先河。

瘟疫屬于外感疾病，為感受疫氣所致。故應以驅邪外出為治疫之原則。清代周學海認為：“凡治病，總宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。”這段話也可以看作《素問·陰陽應象大論》中所述“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者治之與內”的注釋。驅邪外出當因勢利導，方可驅邪而不傷正。觀新冠肺炎之病，太陰濕濁貫于始終。邪遏于膜原，起病雖偏于衛表，可見惡寒，但迅速傳里，或阻于太陰脾而見濕濁中阻；或傷于太陰肺而致肺氣升降出入失司；或兩者并見。后期或正盛邪退而愈；或邪盛正衰而卒。同時，太陰陽明互為表里，“肺與大腸相表里”，治大腸也是治肺的重要手段。

3 圓機活法，下之有時

本病在濕濁中阻階段，尤其有濕熱下移大腸而見泄瀉、便溏之時，正是濕濁疫毒聚于陽明腸腑，正欲內陷，此時需參舌、脈。《溫疫論》應下諸證中，明確提出下法指征。舌苔方面：符合白苔漸變黃苔、黑苔、白砂苔；舌體方面：舌生芒刺、舌裂；舌苔方面：舌短、舌硬、舌卷。除舌診外，燥渴、潮熱、譫語、善太息、頭脹痛、小便閉、大便膠閉、四逆、發狂等，皆屬可下之癥。

太陰溫病，陽明燥熱太過則濕熱夾滯，變生腸腹污穢。雖有泄利、便溏之癥，真實假虛，為濕濁傷中而致。唯溫病輕法頻下乃能逐之，而傷寒攻下則易內陷而生壞病。濕邪濁物隨糞便而出，大便轉硬則代表濕濁已去，此時當可適當扶正。筆者體會凡舌苔漸薄，且脈漸細之時，所謂邪退正虛。此時停用下法，扶正以驅邪為妥。再者觀其結果，適可而止。

根據病程階段不同，用藥思路亦有不同。《溫疫論》提及太陰濕溫，欲以化熱時，“溫疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根漸黃至中央，乃邪漸入胃”。選用三消飲，本方以達原飲開達膜原，直達病所；復加大黃，給邪出路。當疾病傳變，若熱偏重，“疫邪傳里，內熱壅郁”，則出現大便閉結，下之則諸癥悉去。若濕偏重，大腸膠閉者，“其人平素大便不實，設遇疫邪傳里”“以下黏膠則可霍然而愈”。由此，可看出中醫內外感召的疾病觀[7]。前者素體偏實之人，更易化熱，太陰濕氣不顯，相反陽明腑實癥狀突出，此類患者可參《溫病條辨》11個承氣湯方。貫穿治療過程中無不以救陰為關鍵，所謂“留一份津液，便有一分生機”。后者“平素大便不實”，為太陰脾虛之人，本易感外界濕濁之邪。攻邪之時，需時時固護脾胃，否則邪氣內陷，傳入陰證，出現“下后反痞”“下后反嘔”“下后反脈數”等癥狀，導致預后不佳。

《溫病條辨》提到濕溫日久，則“三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導濁湯主之”。此為濕久郁結，閉塞不通之象。以淡滲利濕之茯苓、豬苓，清宣透熱之寒水石，此屬化無形之氣；晚蠶砂、皂莢化穢濁、通上下官竅，兩藥相合，俾郁結之濕邪，皆可由大便而一并解散，此屬逐有形之濕。故《溫疫論》中強調“雜氣”，非實火、實風、實暑，因邪所致熱證，邪不去則熱難除。可見疫毒之氣與濕濁相互混雜，非獨清熱以奏效。下后需間服緩劑，如膜原余邪尚不可頓除，予柴胡清燥湯。又有飲米湯、熱粥之類。

4 小結

綜上，新冠肺炎的診治中需重視“下法”的運用。筆者認為該病屬兩太陰同病，太陰陽明兩感而發，濕濁貫穿始終，應觀其脈證，當隨證治之。“給邪以出路”，下之從腸腑而出。瘟疫病下法不僅有明確體征的時機可控，亦有分階段論治之妙。針對新冠肺炎，當以中西醫結合治療，中醫及早干預以扭轉病勢，防止疾病傳變，以期減輕癥狀、降低病死率，將損失盡可能降至最低。