張伯禮教授治療糖尿病前期臨床思維淺析*

馮 睿 ，張立雙 ，昝樹杰，熊 可 ，黃 明 ，蔡慧姿，張俊華

（1．天津中醫藥大學，天津 301617；2．天津中醫藥大學第四附屬醫院，天津 300451）

糖尿病前期即糖調節受損（IGR），是指血漿葡萄糖測定值介于正常與糖尿病之間的中間狀態，包括空腹葡萄糖受損（IFG）和葡萄糖耐量減低（IGT）兩種狀態獨現或并存[1]，即 IFG：6．1 mmol/L≤空腹血糖（FPG）＜7．0 mmol/L 且餐后 2 h血糖（2 h PG）＜7．8 mmol/L；糖耐量異常（IGT）：7．8 mmol/L≤2 h PG＜11．1 mmol/L，且 FPG＜7．0 mmol/L。2017 年發表于《美國醫學會雜志》的關于2013年在中國大陸進行的1項具有全國代表性的橫斷面調查顯示，在中國成年人中，糖尿病的總患病率為10．9%，而糖尿病前期的患病率為 35．7%[2]。

由于糖尿病前期大多無明顯臨床癥狀，故而常被患者忽視，若在此期采取改善胰島素抵抗、保護胰島β細胞的分泌功能等干預措施，則可能延緩或阻斷患者向糖尿病進展，降低糖尿病及其相關并發癥的發生率。糖調節受損屬于中醫“脾癉”范疇，主要由肺、脾、腎3個臟腑功能失調而發病，但其根源在于損傷脾胃。目前西醫學對于IGR的防治尚無理想的干預藥物。張伯禮教授長期從事中西醫結合臨床和科學研究工作，學驗俱豐。筆者有幸從師學習，現將老師治療糖尿病前期治療思路進行初步整理，以期于點滴中采擷老師診治經驗。

1 臨證思維

1.1 病證結合，審證求因 張教授臨證之時，強調應當病證結合，盡量明確西醫診斷，清晰中醫辨證。明確疾病診斷，可準確把握疾病的病因、病理、轉歸。清晰辨證，可以審證求因，便于整體上把握臟腑功能狀態，指導證候特征分析與施治。研究表明糖尿病前期β細胞胰島素及空腹C肽分泌時相及分泌量均發生了異常，并伴脂代謝異常、肥胖、體質量增加等特征[3]。KIM等對20～79歲的IGR成年人進行連續隨訪評估，發現在IGR期存在明顯的胰島素抵抗、胰島素水平代償性增高，且在隨訪過程中9．4%的受試者胰島素抵抗加重及胰島β細胞的分泌功能下降，進展為2型糖尿病（T2DM）[4]。早期胰島素水平代償性增高，可能導致低血糖的發生。從中醫角度來看，糖尿病前期屬于中醫“脾癉”范疇，最早出自《素問·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。”《圣濟總錄》中亦有記載，認為嗜食肥甘，令人內熱而中滿，久之轉為渴。說明脾癉如不及時干預即可轉為消渴，“脾癉”可認為是消渴前期，主要由肺、脾、腎3個臟腑功能失調而發病，但其根源在于脾胃功能受損。張教授認為糖尿病前期以濕熱證為主，濕熱為患是標，脾虛失司才是發病之由。《靈樞·五變》中記載：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”脾為后天之本，五臟皆柔弱，則機體易運行失衡，故易濕熱內生，發為脾癉；若脾胃內傷，精微失于運化，滯而成濕、痰、瘀等病理產物導致消渴的發生。平素嗜食肥甘厚味，飲食不規律，中滿而生內熱，則其氣上溢，可為脾癉。脾胃運化與肝之疏泄相互為用，“脾在志為思”，另外，目前更常見的是長期過度思慮，情志不暢，肝脾失調，則脾失健運生濕，濕郁化熱，濕熱乃成。長期懶惰倦怠，機能失奮，五臟則沉，行氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，脾失健運，濕熱內生，也易發為脾癉。因此稟賦不足，過食肥甘，情志失調，久坐少動是糖調節受損的主要病因。

1.2 治在樞機，調暢氣血 張教授指出中醫學的中焦與西醫學的肝膽、胃腸、胰在解剖部位與功能上具有同源性，說明胰島素分泌不足或胰島素抵抗與脾胃失司、中焦氣機不利緊密相關。脾癉一病，病位主要在脾，病機總屬本虛標實，以脾虛為本，濕熱、痰濁、肝郁、氣滯為標，虛實夾雜、標本并存。張教授主張調暢中焦氣機不一定都要治氣，而在運轉樞機，辛開苦降即是常用有效之法，其中以半夏、黃連最為常用，半夏味辛性溫，可助脾氣上升，開泄濕濁，暢通氣機，黃連苦寒沉降，下氣燥濕，兩藥相合，辛開苦降，燥濕和胃，調暢中焦氣機，使脾升胃降，固護其本。治其標者，濕熱者，當清熱燥濕健脾，濕熱去則脾氣運，以茵陳、蒼術除三焦濕熱；濕蘊輕者，當芳香化濁，祛濕健脾，以藿香、佩蘭、白豆蔻溫化濕邪，配合萆薢分清化濁，白術燥濕行氣，茯苓滲濕健脾，濕濁重癥，舌苔厚膩者，當用蠶砂、皂角刺、海藻類；痰阻者，當健脾化痰，痰消痞散，以半夏、蒼術燥濕化痰，橘紅理氣寬中；肝郁氣滯者，當疏肝理氣，散結解郁，以香附、川芎疏肝散郁，蘇梗、郁金行氣解郁；治療已久，苦辛溫燥之品，若有傷陰燥津之征，可佐以沙參、麥門冬、百合滋陰益胃，健脾生津。臨證首辨主證，兼顧諸證，注重整體而治，遣方用藥當寒溫并用，潤燥兼顧，補疏相合，剛柔相濟。

1.3 預防為主，綜合調護 《素問·四氣調神論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”糖尿病前期就是糖尿病的“未病”階段，在此階段若能積極干預，則可恢復至正常。1）調控飲食。張教授指出本病調護，重在節制飲食。首先要低碳飲食，減少米面糖類食物的攝入，進行合理的膳食搭配，主食首選莜麥面、蕎麥面、燕麥面、玉米面等富含食物纖維的粗糧，增加蛋白質攝入，多食新鮮蔬菜，水果、脂肪類食物要適量有度。其次，三餐定時定量，六七成飽即可，切忌暴飲暴食，以免增加胰腺負擔，絕大多數糖尿病前期患者存在胰島素抵抗甚至可能出現高峰延遲，對于夜間易發生低血糖的患者，可于臨睡前飲一杯脫脂牛奶加少量麥片，預防低血糖發生的同時，亦可有助睡眠。2）適度運動。以步行、慢跑、游泳等為主，適度的運動能夠改善胰島素的敏感性，促進肌肉糖原的儲存，有利于改善機體的循環與代謝，保持身心愉悅，運動亦可促進氣血的運行，從而調暢氣機，使機體升降有序。3）戒煙限酒。香煙中的有害物質會導致血管內皮損傷的發生，從而增加微小血管病變的風險。過度飲酒，除了增加肝腎負擔，亦是加快糖尿病進展的危險因素。

2 典型病案

患者男性，38歲。初診（2019年7月9日）：患者2019年4月無明顯誘因出現心慌、乏力、汗出等癥狀，先后就診于北京醫院、天津醫科大學總醫院，檢查示：口服葡萄糖耐量試驗2 h后血糖升高至9．19 mmol/L；空腹胰島素：36．63 mU/L；胰島素 2 h：290．92 mU/L；腹部彩超提示脂肪肝、肝囊腫、左腎囊腫；胸部CT示雙肺少許微結節；冠狀動脈CT示冠狀動脈硬化，余檢查未見異常，故診斷為糖尿病前期，給予二甲雙胍口服治療。而后患者出現腹瀉等消化道不良反應，減藥不可緩解，遂停藥，現無有效措施緩解低血糖癥狀，故前來就診。現癥見：患者空腹時易心慌、乏力、汗出，FPG:3．49 mmol/L，晨起口干，易饑，食后腹滿，手心發熱，時覺口膩，心中郁郁或緊張不安。飲食不節，嗜食肥甘，夜寐安，小便色黃，大便黏滯不暢。舌紅苔黃厚膩，脈沉滑。余無明顯不適。既往體健；無吸煙史，偶有飲酒。處方：茵陳20 g，蒼術 15 g，半夏 15 g，黃連 15 g，丹參 20 g，郁金 15 g，蘇梗 20 g，黃精 20 g，茯苓 15 g，生石膏 20 g，葛根20 g，女貞子15 g，墨旱蓮 15 g，生龍齒30 g。10劑，每劑3煎，分為4份，每日2份。

2診（2019年8月1日）：服藥后患者低血糖癥狀明顯緩解，但易精神緊張，遇嘈雜環境則心悸、煩熱伴多汗，多矢氣，偶見腹脹，晨起喉間有痰。納寐可，小便色黃，大便黏滯。舌紅苔黃膩，脈弦滑。處方：茵陳 20 g，蒼術 15 g，半夏 15 g，黃連 15 g，丹參20 g，郁金 15 g，知母 15 g，橘紅 20 g，黃精 20 g，茯苓 15 g，生石膏 30 g，葛根 20 g，萆薢 20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，生龍齒30 g。10劑，煎服法同前。

3診（2019年8月20日）：患者無低血糖癥狀，監測血糖：FPG：4．7～5．3 mmol/L，2 h PG：6．6～7．2 mmol/L，療效顯著。但見口干欲飲，時覺口苦。納眠可，二便調，舌邊尖紅苔白，脈沉緩。處方：沙參20 g，麥門冬15 g，茯苓 20 g，知母 15 g，萆薢20 g，半夏 15 g，黃連20 g，丹參 20 g，郁金 15 g，橘紅 20 g，杜仲 15 g，生梔子 12 g，生石膏 30 g，葛根 20 g，車前草 15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，生龍齒30 g。10劑，煎服法同前。

患者守上方服藥后，電話隨訪，自覺各癥狀明顯改善，無明顯不適。

按語：本案患者為中年男性，肝腎皆發囊腫，肺有結節，是以稟賦不足，五臟皆柔，同時飲食不節，嗜食肥甘，易傷肝脾，故而濕熱內生，蘊于中焦，本虛而標實。中滿而生內熱，其氣上溢，則口內黏膩，但津不上承，晨起口干欲飲；中焦失運，氣機不利，故見腹滿；氣血生化乏源，精微失于運化，上不承心脈，則心慌乏力；內熱日久，侵及下焦，小便色黃，大便黏滯不爽，故見舌紅而苔黃厚膩，脈沉滑等濕熱壅盛之象；氣機不暢，肝膽疏泄失常，更見憂思憂慮，情志郁郁。此例患者臨證脾虛為本，當先理氣健脾，調暢氣機，但標實濕熱壅盛，當急除之，故重清熱燥濕，并根據病情變化適當應用散瘀、養陰之法。方中茵陳蒿、蒼術協調制約，互為佐使，共除上中下之濕濁。張教授認為濕熱并重，往往難以速效，當肯于守方，堅持治療，有是證則用是藥，除邪務盡[5]。半夏、黃連辛開苦降，調暢中焦氣機，痞脹自除。氣機不行則滯而成濕、痰、瘀等病理產物，日久易結為結節、囊腫，是以丹參、郁金行軟堅散結之法活血化瘀，散結解郁，佐以蘇梗，行氣和中，茯苓利水滲濕，健脾寧心，生石膏除煩止渴，清肺胃之火。久病及腎，加黃精益氣養陰以培本，生龍齒除煩以安心神。同時給予葛根、女貞子、墨旱蓮滋補陰液，濡潤脈道，益氣養陰，以防辛香走竄之品傷陰耗血。全方共奏清熱燥濕，健脾理氣之效。2診時，患者心慌氣短、乏力癥狀緩解，舌苔黃厚膩略減，可知藥證相對，遵循“除濁務盡”的原則，繼守上方。但見心悸、煩熱、多汗，矢氣較多，晨起多白痰，遂加橘紅，組以二陳湯燥濕化痰，理氣和中；知母寒潤，清熱瀉火，滋陰潤燥；萆薢升清降濁；生石膏增劑，以強其除煩止渴之效。3診時，患者低血糖癥狀好轉，舌苔白，膩苔潔，二便調，提示濕熱已除，中焦氣機調暢。但見口干欲飲，時覺口苦，舌邊尖紅，此時脾胃之虛已扶，內熱尚留。時值入秋時節，張教授用藥與時令相結合，以沙參麥冬湯加減顧護肺胃津液，同時輔以梔子清心火、除余熱，車前草清熱利尿，導邪而出，故得良效。