如何促進(jìn)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理研究

文/賈敏（偏關(guān)縣人力資源和社會保障局醫(yī)療保險中心）

醫(yī)療保險檔案記錄并且反映醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的情況，通過檔案記錄醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展歷史，采用技術(shù)手段進(jìn)行回顧與分析，可掌握事業(yè)發(fā)展的規(guī)律。除此之外，做好醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案工作，還可以為參保人員提供保障，或者作為記錄數(shù)據(jù)的憑證。現(xiàn)階段，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)不斷推進(jìn)，根據(jù)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，2020年參加全國基本醫(yī)療保險的人數(shù)為136131萬人，參保率超過95%。2020年，全國基本醫(yī)療基金總收入為24846億元，相比2019年增長1.7%。全國基本醫(yī)保基金支出為21032億元，相比2019年增長0.9%，全國基本醫(yī)保基金累計結(jié)存31500億元。在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的大規(guī)模推進(jìn)下，產(chǎn)生了大量的檔案，如何做好檔案管理成為研究重點。

一、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理新形勢

新時期，圍繞六穩(wěn)與六保任務(wù)，各部門全力推進(jìn)各項工作。從醫(yī)療保障方面分析，積極構(gòu)建中國特色醫(yī)療保障制度框架，推進(jìn)重大改革，獲得了不錯的成效，實現(xiàn)了醫(yī)療保障平穩(wěn)運行且基金安全可持續(xù)，群眾待遇顯著提升。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)全面開花，為人民帶來更多的保障。從業(yè)務(wù)的管理角度來說，檔案管理為重點，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的增加與優(yōu)化，對檔案規(guī)范化管理有著更多的挑戰(zhàn)，具體體現(xiàn)在以下方面：（1）檔案數(shù)據(jù)量大。從2020年參保的情況來說，參加職工醫(yī)保的人數(shù)為34455萬人，相比2019年增加1530萬人。這其中，在職職工人數(shù)為25429萬人，相比2019年增長5.0%；退休職工為9026萬人，相比2019年增長3.7%。每個人都有著屬于自己的檔案信息，整體來說檔案數(shù)量很大，給檔案基礎(chǔ)工作的開展與落實，帶來了很大的挑戰(zhàn)。（2）檔案利用需求大。從推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)持續(xù)化發(fā)展的角度分析，利用檔案數(shù)據(jù)資料，進(jìn)行相應(yīng)的分析，了解當(dāng)前的參保情況和醫(yī)療保障情況等，可以為醫(yī)保工作的優(yōu)化提供支持與依據(jù)，發(fā)揮著重要作用。面對不斷增加的檔案利用需求，如何提高檔案管理水平成為研究的重點，因為實現(xiàn)檔案資源的高效化利用，還需要進(jìn)行創(chuàng)新和優(yōu)化，構(gòu)建完善的檔案管理工作模式。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案的合理利用，對促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，起到積極作用，體現(xiàn)在指明方向和高質(zhì)量推進(jìn)各項工作等方面。（3）醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案工作要求不斷提高。從檔案管理的角度分析，若缺少工作標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，推進(jìn)各項工作時會出現(xiàn)很多問題，影響著工作效率。現(xiàn)階段，檔案工作要求不斷提高，既需要提高檔案基礎(chǔ)工作的效率，也必須要保障資料的準(zhǔn)確性與真實性，提高資料數(shù)據(jù)的利用率，助力各項工作高質(zhì)量發(fā)展。

二、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化問題

（一）醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案具有廣泛性特點

從檔案的形成來說，具體為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為群眾辦理業(yè)務(wù)過程中產(chǎn)生的信息材料，以文字材料為主，具有保存與利用的價值。目前，常用的記錄形式為文字材料和圖表以及聲像等。開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，涉及的人員很多，同時隨著醫(yī)療保險制度的完善與落實，群眾辦理社會保障醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案的廣泛性增強(qiáng)。除此之外，檔案管理的復(fù)雜度也不斷增加。每個單位都有相應(yīng)的管理模式和標(biāo)準(zhǔn)，使得檔案的統(tǒng)一化管理，面臨很多的挑戰(zhàn)與困難。檔案涉及的對象很多。若想實現(xiàn)對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理，需要從制度與職責(zé)分工以及檔案利用等方面，進(jìn)行深度分析，提出適合的檔案管理模式與辦法，促使檔案資源利用率水平不斷提高。

（二）檔案管理制度不完善

一般來說，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)涉及的部門很多，開展檔案管理工作需要加強(qiáng)和相關(guān)部門的溝通與協(xié)作，積極提高檔案管理的水平，為各項業(yè)務(wù)的開展提供支持。從當(dāng)前醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理實際來說，存在著檔案管理制度不完善的問題，未能細(xì)化分解檔案管理的職責(zé)與任務(wù)，同時缺少檔案資料利用的機(jī)制，使得檔案資料的調(diào)取和利用等出現(xiàn)效率低下問題。除此之外，由于缺少完善的檔案業(yè)務(wù)指導(dǎo)依據(jù)，使得很多檔案工作者在工作中不用心，不注重高質(zhì)量推進(jìn)檔案管理，基礎(chǔ)工作不扎實，后續(xù)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)開展便會受到影響，因此需做好制度的完善與優(yōu)化。根據(jù)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理的要求和任務(wù)，結(jié)合當(dāng)前的檔案管理辦法分析，明確制度的不完善之處，提出優(yōu)化措施。

（三）檔案工作人員的業(yè)務(wù)水平待提高

新形勢下，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理面臨新挑戰(zhàn)與新問題，如何高質(zhì)量落實此項工作，需要檔案工作者力量的支持與保障。從檔案管理工作的實際來說，處于信息化轉(zhuǎn)型階段，積極推進(jìn)數(shù)字化建設(shè)，使得基礎(chǔ)工作的形式與內(nèi)容產(chǎn)生變化，對檔案工作者的業(yè)務(wù)能力提出較高要求，并且需要檔案工作者可以快速適應(yīng)此項工作，高質(zhì)量推進(jìn)各項工作。檔案管理人員需要掌握檔案管理新知識與新技能，以此來適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理工作。現(xiàn)有的檔案人力資源中，缺少高水平的檔案管理人員，對新技術(shù)與新知識等的運用能力不高，未能跟隨醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案信息化與數(shù)字化發(fā)展進(jìn)步，出現(xiàn)了難以適應(yīng)檔案工作的情況。除此之外，對檔案管理者的業(yè)務(wù)培訓(xùn)不足，使其不能及時更新醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理的知識架構(gòu)，面臨很多挑戰(zhàn)與困難，需做好檔案隊伍的建設(shè)工作。

三、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理的策略

（一）做好醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案工作分析

檔案工作的任務(wù)包括檔案信息的采集和整理、檔案資源利用等，必須要做好針對性管理。從組織開展檔案管理工作的角度來說，需要做好醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案的特點分析，掌握檔案工作的流程和內(nèi)容以及任務(wù)，提出業(yè)務(wù)檔案工作的開展策略，保障管理工作高質(zhì)量開展與落實。實踐中要注重動態(tài)化更新檔案數(shù)據(jù)資料與信息，為醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案利用提供支持與保障。日常工作中需要合理配置檔案管理人力資源，保障基礎(chǔ)工作落實到位，同時利用部分力量來進(jìn)行檔案管理工作的優(yōu)化研究，結(jié)合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理新形勢和新特點，提出有效管理手段，提升檔案規(guī)范化管理水平，實現(xiàn)檔案資源高效化利用[1]。

（二）制定完善的檔案管理制度

醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理，需要編制完善的管理制度。在編制規(guī)范化管理方案時，結(jié)合檔案信息采集和整理以及利用等流程，分析檔案管理的特點，提出管理辦法與制度，指導(dǎo)各項工作高質(zhì)量開展與落實。對人員進(jìn)行細(xì)化分工，做好業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使得檔案管理工作者能夠熟練掌握醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理的內(nèi)容，同時對各部門做好分工，結(jié)合部門的業(yè)務(wù)特點和人員情況，進(jìn)行科學(xué)合理的分工[2]。對檔案管理進(jìn)行細(xì)化分解，使得各個部門的職責(zé)與任務(wù)明晰，保障管理工作高質(zhì)量開展與落實。除此之外，需要構(gòu)建完善的協(xié)作機(jī)制與檔案數(shù)據(jù)資料的利用制度，增強(qiáng)各個部門之間的有效協(xié)作，提高數(shù)據(jù)資料的流轉(zhuǎn)率，滿足醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的需求，提高檔案資源的利用率。根據(jù)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理的情況分析，制定檔案管理工作的考核與獎懲機(jī)制，規(guī)范檔案管理工作的開展[3]。

（三）加大信息化建設(shè)力度

首先，做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理，要結(jié)合檔案管理新形勢，面向檔案信息化管理發(fā)展的形勢，進(jìn)行信息化與數(shù)字化基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，輔助檔案管理工作的開展。在信息化建設(shè)方面，引入自動錄入機(jī)，構(gòu)建檔案數(shù)據(jù)庫，利用數(shù)據(jù)信息檢索技術(shù)與大數(shù)據(jù)技術(shù)等，全面升級檔案管理工作，促使醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理水平得到提高，促使各項工作高質(zhì)量落實[4]。

其次，做好信息化技術(shù)的培訓(xùn)。未來，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理工作將會不斷升級，越來越多的新技術(shù)被應(yīng)用，輔助檔案工作高質(zhì)量開展與落實。從信息化建設(shè)的角度來說，需要同步做好人員的信息化技能培訓(xùn)，使其能夠掌握檔案信息化操作的流程和要點，保障檔案資源高效化利用。需要注意的是，要側(cè)重檔案信息化管理背景下的信息安全管理，圍繞信息化技術(shù)應(yīng)用做好分析，針對可能出現(xiàn)的操作安全問題進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，保障檔案管理到位[5]。

最后，利用信息化技術(shù)提高檔案資源利用率。從檔案管理的角度分析，采用信息化技術(shù)手段，例如數(shù)據(jù)庫技術(shù)，對龐大的檔案數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理和存儲，留作后期使用；利用大數(shù)據(jù)挖掘與分析技術(shù)，結(jié)合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)與檔案管理決策等的需求，進(jìn)行檔案資料的針對性挖掘，保障檔案價值得以實現(xiàn)[6]。

（四）做好檔案管理隊伍建設(shè)

首先，組建高素質(zhì)檔案管理隊伍。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理工作開展與落實，組建高素質(zhì)檔案管理隊伍，有著重要的意義[7]。實踐中根據(jù)檔案管理的需求和要求，選聘高業(yè)務(wù)素質(zhì)的人才，負(fù)責(zé)復(fù)雜的檔案管理任務(wù)。通過人員的細(xì)化分工，保障簡單與復(fù)雜工作都有專門的人員負(fù)責(zé)，高質(zhì)量落實檔案管理工作。結(jié)合檔案信息化管理與數(shù)字化轉(zhuǎn)型等的特點，對檔案管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升其醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理的能力，熟練運用信息化技術(shù)手段，保障檔案管理工作高質(zhì)量開展與落實。未來，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理工作中會引入很多新技術(shù)，例如大數(shù)據(jù)技術(shù)等，需要檔案工作者能夠保持學(xué)習(xí)的態(tài)度，積極主動學(xué)習(xí)新技術(shù)，掌握檔案管理新技能，提高管理的水平[8]。

其次，增強(qiáng)檔案人員的規(guī)范化意識。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理工作目標(biāo)的實現(xiàn)，要具有規(guī)范化意識，按照檔案管理標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理工作。日常工作中要做好檔案管理者的教育，通過思想教育，使得檔案管理工作者可以掌握醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化的新理念和新思想，切實保障檔案管理工作高質(zhì)量開展。除此之外，要善于運用檔案管理技術(shù)和知識高質(zhì)量開展檔案管理[9]。

最后，做好檔案管理隊伍的管理工作。構(gòu)建完善的人員篩選與崗位淘汰制度，嚴(yán)格把控醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理隊伍的品質(zhì)，來保障檔案管理工作的質(zhì)量與效益。從日常管理的角度來說，要對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案工作的開展與落實情況進(jìn)行評估，分析管理工作存在的不足與問題，切實保障檔案管理到位，保障檔案利用率水平得到提高。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理工作的開展與落實，必須要做好全過程的嚴(yán)格控制，切實保障檔案數(shù)據(jù)資料的真實性與準(zhǔn)確性，提高檔案資源利用率。實踐中要圍繞醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理制度和信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)入手，不斷提高管理的水平與效益，創(chuàng)造更多的管理價值。

相關(guān)鏈接

醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險系統(tǒng)中處于主導(dǎo)地位，主要體現(xiàn)在；

(1)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險資金的控制者。在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)資金的籌集和支付，是資金流動的控制者，因此，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營狀況和管理水平的好壞，直接關(guān)系到資金乃至整個系統(tǒng)的安全。

(2)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督管理者。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過對醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人進(jìn)行監(jiān)督和管理，避免或盡可能減少違規(guī)行為的發(fā)生，從而可以保證醫(yī)療保險基金的收支平衡，保障醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行。