HIV 感染相關的皮膚真菌感染

呂雪蓮

（首都醫科大學附屬北京安貞醫院皮膚性病科，北京 100000）

眾所周知，人體免疫缺陷病毒（HIV）感染患者通常易罹患多種皮膚疾病，尤其是各種感染性皮膚疾病更為多見。HIV 感染的進展期，隨著細胞免疫功能的不斷下降，Th1和Th2細胞的失衡，巨噬細胞清除病原體的能力也會不斷下降，各種難治性感染隨之出現。淺部和侵襲性念珠菌病、卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）和隱球菌病是全球范圍HIV 患者中最常見的真菌感染，還有一些少見真菌感染存在明顯的地域性，比如我國兩廣地區及云南HIV 患者常合并馬爾尼菲籃狀菌感染。本文將圍繞HIV 感染相關的皮膚真菌感染的臨床特征及治療進行介紹。

1 皮膚黏膜念珠菌病

皮膚黏膜念珠菌感染是HIV 患者細胞免疫功能受損后最常見的機會性真菌感染，常為HIV 感染后的最早期表現。多為白念珠菌感染，亦可見光滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌和近平滑念珠菌等其他念珠菌感染。臨床表現較為多樣，90%的HIV 患者可出現口咽部念珠菌病，主要表現為假膜樣、萎縮樣、口角炎及慢性增生性口腔念珠菌病。其他皮膚黏膜感染亦包括念珠菌性指間糜爛、慢性念珠菌性甲溝炎、甲萎縮及復發性陰道念珠菌病等。皮損局部的真菌學檢查易于確診。通常局部抗真菌治療有效，但極易反復。局部治療無效時，可予口服抗真菌藥物治療，首選氟康唑，100mg/d 口服。連續口服7 天，皮損部位仍可分離到較多念珠菌時通常提示氟康唑耐藥，多見于細胞＜50 個/μl 的患者。氟康唑耐藥時，可選擇兩性霉素B 及其脂質體或者棘白菌素類藥物。

2 皮膚癬菌病

HIV 患者的皮膚癬菌病通常皮損更泛發，而且呈非典型性的臨床表現，以體股癬、手足癬及甲癬更為多見。體癬多由紅色毛癬菌引起，可呈急性或者慢性遷延性感染。早期可呈類似疊瓦癬的多環狀的紅斑，邊緣清晰，較多丘疹鱗屑。后期可出現大片色素沉著性斑片，遷延難治。急性炎癥期可采用常規局部抗真菌治療，但慢性期通常需口服抗真菌藥物，療程建議延長到（6 ～8）周。但對于接受逆轉錄病毒治療（HAART）的患者，要注意口服唑類藥物可能存在藥物相互作用。

約30%的HIV 患者合并甲真菌病。最常見的類型是近端甲下型，多由紅色毛癬菌引起。口服抗真菌藥物有效，但療程通常需6 個月以上。

HIV 患者的慢性遷延性皮膚癬菌感染，有時可繼發皮膚癬菌肉芽腫。臨床表現為多發性皮損，紅斑鱗屑、環狀浸潤性斑塊、結節膿腫、膿皰等非特異性損害。組織病理真皮內常可見到短小分隔菌絲。口服抗真菌藥的同時進行HAART 治療，是治療HIV 感染相關皮膚癬菌肉芽腫的關鍵。

3 馬拉色菌相關疾病

4 孢子絲菌病

HIV 合并孢子絲菌病目前主要見于巴西和美國。其臨床類型以系統播散型和皮膚播散型為主，細胞計數越低越容易出現播散性感染，通常為外傷后種植感染。在目前報告的病例中，約有四分之一為HIV 感染的首發癥狀。治療建議在HAART 基礎上，兩性霉素B 與唑類藥物的聯合治療。

5 其他絲狀真菌所致皮膚真菌感染

HIV 患者對于真菌的易感性增加，除了念珠菌、皮膚癬菌和馬拉色菌，許多少見菌種的感染亦增加。比如毛孢子菌所致白毛結節菌病，威尼克何德霉或者枝孢霉所致掌黑癬，黑曲霉、鐮刀菌、帚霉、枝頂孢等所致甲真菌病。臨床表現與健康宿主相似，但治療療程更長。

HIV 感染相關的皮膚毛霉病主要以外傷種植感染為主，臨床表現為局部壞死性潰瘍、焦痂形成伴疼痛。如不及時診斷治療，易繼發系統播散。皮損局部手術清創聯合兩性霉素B 及其脂質體是一線治療選擇。

6 侵襲性真菌感染的皮膚表現

HIV 患者的原發性皮膚隱球菌病相對少見，通常是播散性感染累及皮膚，細胞＜100 個/μl 時，發生播散性真菌感染的風險明顯增加。臨床表現多為非特異性損害，頭面部多見，可出現軟疣樣丘疹、結節、膿皰、潰瘍結痂、斑塊等多種皮損。診斷通常需要組織病理活檢明確。兩性霉素B 聯合5-氟胞嘧啶為治療的首選藥物。后期可應用氟康唑或者伊曲康唑口服長期維持治療。

雙相真菌馬爾尼菲籃狀菌感染在東南亞及我國兩廣地區及云南HIV 患者中較為常見，尤其是細胞＜100 個/μl 時，有時可為HIV 感染的首發癥狀。臨床通常為侵襲性感染累及皮膚，多見于面、上肢、軀干等部位。特征性皮損為軟疣樣丘疹、壞死性結節或者痤瘡樣皮疹，口腔可出現大小不等深淺不一的潰瘍上附黃色分泌物，常伴有淋巴結和肝脾腫大。細胞內或者細胞間見到有隔膜酵母樣孢子是鏡下特征性表現。兩性霉素B 和伊曲康唑是該病的主要治療用藥。

HIV 感染引發的細胞免疫功能下降導致機體對各種真菌易感，包括較多機會致病菌，同時臨床表現多樣，缺少特征性，更容易誤診漏診。提高真菌意識，掌握HIV 感染相關的皮膚原發性及侵襲性真菌感染的類型和皮膚常見臨床表現，有助于提高疾病的診治水平，值得臨床醫生關注和重視。