腹腔鏡疝修補術治療腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫的臨床體會

胡偉澤，戴育堅，劉 震，葉 彤，王英俊，鄭輝明

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院疝外科，福建 泉州，362000)

腹股溝疝是外科常見病，臨床上以男性多見，女性腹股溝疝發病率占全部腹股溝疝的8%～16%[1-3]。子宮圓韌帶囊腫臨床少見，因走行于腹股溝管，常表現為腹股溝區包塊，容易出現漏診或誤診為腹股溝疝。臨床上腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫患者更加少見，既往均以個案或小病例組報道為主[4-6]。治療上多行開放腹股溝疝修補及圓韌帶囊腫切除。隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡下同時完成疝修補及囊腫切除術已有報道[7-9]。2016年6月至2019年9月我科完成6例腹腔鏡疝修補術聯合子宮圓韌帶囊腫切除術，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共6例患者(6側)，均為成年女性，平均(47±8)歲，其中左側2例，右側4例。均以腹股溝包塊入院，平臥位可消失4例，減小1例，無明顯變化1例。6例均無腹股溝區疼痛不適感。術前均常規行腹股溝區彩超，5例提示腹股溝區囊腫，4例提示合并腹股溝疝，均未提示疝內容物。術中探查均證實為腹股溝斜疝合并子宮圓韌帶囊腫。

1.2 手術方法

1.2.1 全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP) 術野常規消毒鋪巾，臍下1.0 cm做1.0 cm橫行小切口，切開皮膚，分離皮下組織，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，于腹直肌后、腹膜前穿刺10 mm Trocar，進入腹膜前間隙，建立氣腹，壓力維持在11～13 mmHg，置入腹腔鏡，鏡推法分離擴大腹膜前間隙，顯露恥骨結節，在正中線恥骨結節與臍下切口間上1/3、2/3做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar，置入操作鉗，充分擴大腹膜前間隙，內側Retzius間隙超過恥骨聯合，外側Bogros間隙達髂前上棘，顯露腹壁下動脈及子宮圓韌帶。腹膜前間隙完整顯露、分離出子宮圓韌帶囊腫及疝囊，如果囊腫、疝囊與圓韌帶粘連緊密且患者無生育要求，切除大部分囊腫，于內環口處橫斷疝囊及圓韌帶，殘余囊壁用電凝鉤燒灼。如果囊腫、疝囊與圓韌帶間隙疏松，則完整剝離囊腫及疝囊。置入3D MAX輕量補片，平鋪覆蓋肌恥骨孔，保留子宮圓韌帶患者于補片外下方斜行剪開補片至子宮圓韌帶內環口處，補片下方置于圓韌帶前方緊貼肌恥骨孔，3-0薇喬線間斷縫合、關閉補片剪口。本研究中2例患者行TEP，1例保留子宮圓韌帶，1例橫斷子宮圓韌帶(圖1～圖3)。

1.2.2 經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP) 術野常規消毒鋪巾，臍上緣做1.0 cm縱行小切口，切開皮膚，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，腹腔鏡引導下分別于平臍處兩側腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar，于內環口上方約2.0 cm處弧形切開腹膜，內側至臍內側皺襞，外側至髂腰肌中部，分離腹膜前間隙，充分顯露肌恥骨孔，分離疝囊及子宮圓韌帶(方法同TEP組)，置入自固定補片，平鋪覆蓋肌恥骨孔，于補片外下方斜行剪開補片至子宮圓韌帶內環口處，補片下方置于圓韌帶前方緊貼肌恥骨孔，3-0薇喬線間斷縫合、關閉補片剪口，3-0薇喬線連續縫合關閉腹膜瓣。本研究中4例患者行TAPP，3例保留子宮圓韌帶；1例拉回圓韌帶囊腫時圓韌帶于內環口處斷裂(圖4～圖6)。

1.3 術后處理 術后常規沙袋壓迫患側腹股溝區6 h后佩戴疝氣帶7 d。術后6 h可進食流質并下床活動。術后1 d恢復正常飲食，術后(2.5±0.5)d出院，3個月避免劇烈活動及重體力勞動。

2 結 果

6例患者(TEP 2例，TAPP 4例)均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開放。術中均證實為腹股溝斜疝合并子宮圓韌帶囊腫，無一例發現對側隱匿疝。疝環直徑平均(2.0±0.6)cm。6例患者中，4例保留了子宮圓韌帶。TEP組2例中1例無法完整剝除囊腫且子宮圓韌帶較細小，于內環口處橫斷子宮圓韌帶，另1例完整切除大部分囊腫壁并保留子宮圓韌帶。TAPP組3例保留子宮圓韌帶，2例完整剝除囊腫，1例剝除大部分囊壁，殘余囊壁予以灼燒、開放處理。手術時間平均(47±9)min，術后平均住院(2.5±0.5)d。術后隨訪(24±15)個月，無疝復發及囊腫復發、慢性疼痛、感染等并發癥發生。

圖1 疝囊、子宮圓韌帶及圓韌帶囊腫(TEP組) 圖2 橫斷圓韌帶(TEP組)

圖3 置入巴德3D MAX補片(TEP組) 圖4 右腹股溝斜疝(TAPP組)

圖5 子宮圓韌帶囊腫及斜疝疝囊(TAPP組) 圖6 自固定補片繞過子宮圓韌帶剪口及縫合(TAPP組)

3 討 論

子宮圓韌帶始自子宮角前面、輸卵管近端稍下方，隨腹膜由內環進入腹股溝管，終于大陰唇前端，胎兒期子宮圓韌帶進入腹股溝時，伴隨其周圍的腹膜亦延伸入腹股溝內形成腹膜鞘突，此管通常在妊娠第4個月開始關閉，部分女嬰腹膜鞘突未閉合或因后天因素造成的腹膜鞘突閉合不全，這就導致子宮圓韌帶囊腫、腹股溝斜疝發生[10]。

子宮圓韌帶囊腫與腹股溝疝臨床表現相似，均表現為腹股溝區無痛性包塊，圓韌帶囊腫腹股溝區包塊于平臥休息后可部分縮小，但不能完全消失。部分患者可于月經來潮時出現腹股溝區包塊腫大、疼痛，月經結束后癥狀好轉。有學者報道，將子宮圓韌帶囊腫誤診為腹股溝疝，或漏診[11-12]。臨床診斷首選彩超，可了解腹股溝包塊性質，包塊是否與腹腔相通、能否還納腹腔、與周圍組織毗鄰關系[13]，尤其高頻率彩色多普勒超聲的應用，發現腹股溝疝中合并子宮圓韌帶囊腫的患者逐漸增多[10]。CT尤其三維重建能更加清楚地顯示囊腫與子宮圓韌帶的關系[14]，對于術前制定手術方案及評估手術難度有一定幫助。

對于腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫的患者，臨床上一般采用開放手術切除，囊腫切除的同時行腹股溝疝修補術[15-16]。但女性腹股溝區解剖特點不同于男性，其腹股溝管外環口較小，股環較為寬大，因此容易發生股疝。女性腹股溝疝一般較小，多局限于腹股溝管內，很少進入大陰唇。而腹股溝疝修補術中單純加強腹股溝管后壁，術后容易出現股疝[17]。有學者報道，女性開放腹股溝疝修補術后復發率較高，二次手術患者41.5%為股疝[18]。這是因為開放腹股溝疝修補術僅修補腹股溝管后壁與直疝三角區，未覆蓋肌恥骨孔下方的股疝區。因此肌恥骨孔的完全覆蓋，對于女性腹股溝疝患者尤為重要。腹腔鏡腹股溝疝修補術可完整覆蓋肌恥骨孔，包括斜疝、直疝及股疝區，修補所有類型腹股溝疝，從而預防術后股疝的發生。目前臨床上主要有兩種手術方式，TAPP與TEP。國外相關報道發現，女性患者中，腹腔鏡腹股溝疝修補術術后復發率較開放修補術(李金斯坦術)明顯降低[1,19]。因此，合并子宮圓韌帶囊腫的女性腹股溝疝患者可選擇腹腔鏡手術治療，國內已有相關學者進行報道，均取得良好的手術效果[7-8]。本組6例患者，2例行TEP，4例行TAPP，術后隨訪，未出現疝復發及圓韌帶囊腫復發，無慢性疼痛發生，療效確切。

男性腹股溝疝行腹腔鏡修補術時需行“精索腹壁化”,即“去腹膜化”,是十分重要的步驟,是為了使補片有足夠空間，防止補片卷曲及斜疝復發[20]。而女性腹股溝斜疝疝囊與圓韌帶有多種關系形態：(1)大間隙型：兩者間有很好的疏松組織間隙，很容易分離；(2)小間隙型：兩者之間有間隙，但間隙非常小，分離疝囊與圓韌帶時需要仔細；(3)無間隙型：兩者間的相連非常緊密，橫截斷面囊壁包裹的圓韌帶呈現希臘字母“Ω”狀，將二者分離非常困難[21]。強行分離可能導致疝囊破裂、圓韌帶斷裂。臨床中多數女性腹股溝斜疝患者屬于無間隙型，術中去腹膜化困難，多數醫師會選擇橫斷子宮圓韌帶。相關學者報道，橫斷子宮圓韌帶與保留子宮圓韌帶對腹股溝疝的治療效果及術后并發癥并無顯著差異，且手術時間明顯縮短[22-23]。目前并無確切證據表明子宮圓韌帶離斷后是否對生育產生影響。但子宮圓韌帶在維持子宮正常的前傾前屈及正常生理功能方面有重要作用，越來越多的學者支持保留子宮圓韌帶的完整性。目前臨床上保留圓韌帶的手術方法主要有子宮圓韌帶兩側縱行劈開腹膜法、內環整形法(Keyhole法)、子宮圓韌帶橫斷與重建法[24]。對于合并子宮圓韌帶囊腫的患者，手術應盡量完整切除囊腫，如粘連緊密、無法完整剝離，應根據患者情況個體化選擇手術方式。如果患者為中老年女性且無生育要求，可切斷子宮圓韌帶。對于有生育要求的年輕患者，應盡量保留子宮圓韌帶的連續性，將疝囊及子宮圓韌帶囊腫由內環口處拉回腹腔，盡量完整剝除或大部分切除，殘余囊壁用電凝鉤燒灼破壞。保留子宮圓韌帶患者，我們參照2017版腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南[25]，將內環口整形方法進行改良，分離內環口下方子宮圓韌帶約3 cm，將補片剪口開于子宮圓韌帶外側后下方。本組6例患者中，4例保留了子宮圓韌帶。TEP組2例中1例無法完整剝除囊腫且子宮圓韌帶較細小，于內環口處橫斷子宮圓韌帶，另1例完整切除大部分囊腫壁并保留子宮圓韌帶。TAPP組中3例保留了子宮圓韌帶，2例完整剝除了囊腫，1例剝除了大部分囊壁，殘余囊壁予以燒灼、開放處理。

關于手術方式的選擇，選擇TAPP或TEP并無特殊指征，如有下腹部手術史，常規行TAPP，囊腫較大且位置深的患者，首選TAPP，也可選擇TEP，根據術者習慣及水平決定。如囊腫較大且位置深，可囑助手于體外腹股溝區輕微向內環方向擠壓囊腫，主刀由腹腔內牽拉囊腫，從而更容易顯露與切除，如無法完全顯露，可切除大部分囊腫并灼燒、開放處理殘余囊壁組織。

本組6例患者均行腹腔鏡手術，隨訪至今未發現疝復發及圓韌帶囊腫復發，無慢性疼痛發生。腹腔鏡手術時補片置入位置更深，術后創傷小、疼痛輕、康復快、切口美觀，TAPP還可同時探查對側腹股溝區，如發現隱匿疝可同期手術，減少手術切口[2]。

綜上，腹腔鏡手術治療女性腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫安全、可行。對于年輕有生育要求的女性，建議盡量保留子宮圓韌帶，以免對生殖系統功能、生育產生影響。