不同氣腹壓力下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)氣腹相關(guān)并發(fā)癥的對(duì)比研究

王廷峰，倪燕婷，吳德俊，王 偉，謝鵬程，孫磊磊，徐 明

(1.上海市浦東醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院普通外科，上海，201399；2.上海市浦東醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院麻醉科)

腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2氣腹維持足夠的操作空間，但氣腹相關(guān)并發(fā)癥隨之產(chǎn)生，相關(guān)研究一直備受關(guān)注[1-2]。因封閉而又廣泛的腹膜外操作空間，腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)更容易導(dǎo)致CO2的彌散吸收，增加了氣腹相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在諸多預(yù)防此類并發(fā)癥的方法中，降低氣腹壓力是簡(jiǎn)單有效的手段[3-5]。本研究通過設(shè)置不同的氣腹壓力，對(duì)比觀察TEP術(shù)中、術(shù)后氣腹相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，以期獲得安全有效的氣腹壓力值，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性納入2017年10月至2019年10月于我院施行TEP的初發(fā)單側(cè)腹股溝疝120例患者，其中男117例，平均(63.15±10.02)歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)平均(24.32±2.74)kg/m2；女3例，平均(69.33±1.54)歲，BMI(24.8±3.29)kg/m2。入組標(biāo)準(zhǔn)：18～70歲，單側(cè)初發(fā)腹股溝疝，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者依從性好，無心理疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：陰囊疝、難復(fù)性疝、嵌段性疝、復(fù)雜下腹部手術(shù)史，氣腹時(shí)間<45 min或>120 min，中轉(zhuǎn)開腹。本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。采用隨機(jī)區(qū)組法將患者分為低壓：L組(8 mmHg)，標(biāo)準(zhǔn)壓力1：S1組(12 mmHg)，標(biāo)準(zhǔn)壓力2：S2組(14 mmHg)，每組40例。術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)介紹研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 采用全身麻醉。麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.05 mg/kg、順阿曲庫胺0.2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。完成氣管插管，呼氣末正壓(3 mmHg)機(jī)械通氣15 min(純氧吸入100%，呼吸12次/分，潮氣量設(shè)為10 mL/kg，呼吸比為1∶2)，根據(jù)呼氣末CO2分壓調(diào)整分鐘通氣量，氣腹前維持呼氣末CO2分壓30 mmHg。采用全憑靜脈麻醉，丙泊酚、舒芬太尼、順阿曲庫胺麻醉維持，麻醉過程吸氧2 L/min，麻醉前鈉石灰更換。根據(jù)呼氣末CO2分壓調(diào)整每分通氣量，使呼氣末CO2分壓<50 mmHg。術(shù)畢當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔管。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取頭低臀高位，按腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)[6]進(jìn)行疝囊游離、肌恥骨孔暴露、放置補(bǔ)片等操作。見圖1～圖4。

圖1 疝囊游離 圖2 肌恥骨孔暴露

圖3 補(bǔ)片內(nèi)側(cè)下緣 圖4 補(bǔ)片外側(cè)下緣

1.3 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：(1)PaCO2：分別于術(shù)前(氣腹前)、術(shù)中60 min、術(shù)后(氣腹后)采集動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯涗汸aCO2。(2)血清中丙二醛(malonaldehyde，MDA)、谷胱甘肽/氧化型谷胱甘肽(glutathione/glutathione oxidized，GSH/GSSG)水平：分別于氣腹前、術(shù)后1 h采集靜脈血，檢測(cè)MDA、GSH/GSSG水平。(3)術(shù)畢記錄皮下氣腫(腹股溝區(qū)、髂腰區(qū)、胸背部)、陰囊氣腫情況。次要指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；S2組皮下氣腫發(fā)生率高于L組、S1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(S2 vs. L，P<0.001；S2 vs. S1，P<0.01)，而L組與S1組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；S2組陰囊氣腫發(fā)生率高于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而S2組與S1組、S1組與L組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；L組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于S1組、S2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(S2 vs. L，P<0.001；S1 vs. L，P<0.01)，S1組與S2組相比手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者臨床資料與手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表1

2.2 3組患者圍術(shù)期PaCO2的比較 隨著氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，3組PaCO2均呈上升趨勢(shì)，表現(xiàn)為各組術(shù)中60 min、術(shù)后PaCO2均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(L組：P<0.01；S1組：P<0.0001；S2組：P<0.0001)，見圖5A。術(shù)前三組患者PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中60 min，L組、S1組PaCO2上升幅度相近，而S2組高于前兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)；手術(shù)結(jié)束后，雖然與L組相比，S1組PaCO2有明顯升高(P<0.0001)，但S2組PaCO2升高程度均超過L組與S1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，見圖5B。

圖5 三組不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2的比較**P<0.01 vs.術(shù)前；****P<0.0001 vs.術(shù)前;####P<0.0001 vs.L組;△△△△P<0.0001 vs.S1組

2.3 手術(shù)前后3組MDA、GSH/GSSG水平變化的比較 氧化應(yīng)激是CO2氣腹的常見并發(fā)癥之一。術(shù)后，僅S2組MDA水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，見圖6A；L組、S1組MDA水平未見明顯變化。與術(shù)前相比，S1組、S2組術(shù)后GSH/GSSG水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(S1組：P<0.01；S2組：P<0.0001)；同時(shí)，S2組下降更為明顯(S2組術(shù)后vs. S1組術(shù)后，P<0.0001)，見圖6B；L組GSH/GSSG水平無明顯變化。

圖6 手術(shù)前后各組MDA和GSH/GSSG水平變化**P<0.01 vs.術(shù)前；****P<0.0001 vs.術(shù)前;####P<0.0001 vs.S1組術(shù)后

3 討 論

TEP已廣泛應(yīng)用于腹股溝疝的修補(bǔ)，其操作空間為封閉而廣泛的腹膜外間隙，這一間隙的特點(diǎn)是：(1)無腹膜的限制，也無明顯界限，向上可擴(kuò)展至頸部，向下可延伸至盆腔，CO2吸收面積較廣；(2)大量脂肪組織、結(jié)締組織的分離導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面較大，CO2的彌散缺少屏障，可能造成CO2的吸收速度加快，從而導(dǎo)致CO2在體內(nèi)聚積，容易引起皮下氣腫、PaCO2升高(高碳酸血癥)、氧化應(yīng)激損傷[7]等。亦有出現(xiàn)罕見嚴(yán)重氣腹并發(fā)癥的報(bào)道，如酸中毒、氣胸、縱隔積氣、靜脈CO2栓塞、腦電活動(dòng)抑制等[8-11]。因此TEP中CO2相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)引起重視。

降低氣腹壓力是一種簡(jiǎn)單、有效減少CO2相關(guān)并發(fā)癥的方法。需要注意的是過低的氣腹壓力會(huì)縮小手術(shù)操作空間，增加手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[12-13]。因此有必要選擇既可減少CO2并發(fā)癥又不增加手術(shù)難度的適宜的氣腹壓力。本研究設(shè)定不同氣腹壓力下行成人TEP，對(duì)CO2并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行了較全面的比較，發(fā)現(xiàn)相較8 mmHg、12 mmHg，14 mmHg的氣腹壓力更容易導(dǎo)致皮下氣腫、陰囊氣腫、PaCO2升高與氧化應(yīng)激損傷；8 mmHg雖然并發(fā)癥較少，但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，存在增加手術(shù)意外的風(fēng)險(xiǎn)，因此12 mmHg是較為理想的TEP的氣腹壓力。

皮下氣腫、陰囊氣腫是TEP常見并發(fā)癥，而陰囊氣腫是皮下氣腫的特殊形式，也是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的特有并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)中導(dǎo)致皮下氣腫的已知危險(xiǎn)因素包括多次嘗試腹部套管穿刺、套管放置不當(dāng)、穿刺點(diǎn)皮下組織松弛、使用5枚以上套管、氣腹壓力增加、手術(shù)時(shí)間>3.5 h等，認(rèn)識(shí)到這一系列導(dǎo)致皮下氣腫的因素，有助于提高手術(shù)安全性[14]。TEP術(shù)中皮下氣腫發(fā)生率的相關(guān)文獻(xiàn)較少，且差別較大，為13.3%～99%，嚴(yán)重皮下氣腫達(dá)61%[15-16]。皮下氣腫多發(fā)生在腹股溝、髂腰區(qū)，較少發(fā)生在胸背部，是導(dǎo)致PaCO2升高、出現(xiàn)高碳酸血癥的主要原因。TEP術(shù)中，CO2可從腹膜外間隙快速吸收并轉(zhuǎn)移至循環(huán)系統(tǒng)中，再通過肺循環(huán)交換出體外。為避免可能出現(xiàn)的高碳酸血癥甚至代謝性酸中毒，術(shù)中必須使患者進(jìn)行代償性過度通氣。本文主要研究氣腹壓力對(duì)皮下氣腫的影響，結(jié)果顯示8 mmHg組與12 mmHg組皮下氣腫發(fā)生率分別為10%與15%，但14 mmHg組發(fā)生率明顯升高，達(dá)45%，可能與其PaCO2明顯高于L組、S1組有關(guān)。盡管L組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但本研究中高氣腹壓力在皮下氣腫的發(fā)生中起主要作用。需要指出的是，氣腹后60 min 3組PaCO2均顯著升高，但手術(shù)結(jié)束前并未出現(xiàn)因PaCO2繼續(xù)升高導(dǎo)致的代謝性酸中毒。我們認(rèn)為這與術(shù)中麻醉師調(diào)整潮氣量、吸呼比使患者進(jìn)行代償性過度通氣有關(guān)。而長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、高氣腹壓力及頭低臀高位等因素則可能抑制代償性通氣，加重高碳酸血癥，這一情況在心肺功能已受損的患者中更容易出現(xiàn)。此時(shí)，低壓氣腹的使用就顯得格外重要。

高碳酸血癥可引起心肌收縮力減弱、血管擴(kuò)張、血壓下降，從而導(dǎo)致組織血流灌注減少。同時(shí)，高壓氣腹可直接導(dǎo)致全身血管阻力、后負(fù)荷增加及心輸出量降低，組織器官灌注減少。當(dāng)氣腹壓力解除后，血流灌注降低的器官在恢復(fù)血液供應(yīng)后，過量的自由基會(huì)攻擊這部分重新獲得血液供應(yīng)的組織內(nèi)細(xì)胞，造成缺血再灌注損傷。這是CO2氣腹導(dǎo)致氧化應(yīng)激的主要機(jī)制，通常用于檢測(cè)氧化應(yīng)激的指標(biāo)是這一反應(yīng)中的重要產(chǎn)物，如MDA、抗氧化指標(biāo)GSH/GSSG。在兔模型中，CO2氣腹后兔卵巢中MDA水平明顯升高伴有卵巢組織破壞[17]。一項(xiàng)納入17例腹股溝疝患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，開放李金斯坦手術(shù)與TEP均會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激標(biāo)志物(MDA、蛋白質(zhì)羰基、蛋白質(zhì)巰基)顯著增加[18]。大鼠建立CO2氣腹后發(fā)現(xiàn)肝、胃、小腸及腎臟中GSH/GSSG顯著下降[19]。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，且主要發(fā)生在S2組，表現(xiàn)為術(shù)后1 h MDA水平升高，GSH/GSSG下降，而S1組僅有輕微的GSH/GSSG下降，L組以上指標(biāo)無明顯變化。提示低壓氣腹具有預(yù)防氧化應(yīng)激的作用。多項(xiàng)不同氣腹壓力對(duì)比的動(dòng)物研究亦發(fā)現(xiàn)，高壓氣腹可導(dǎo)致總抗氧化應(yīng)激狀態(tài)水平顯著下降，氧化應(yīng)激指數(shù)水平升高，腎臟、肝臟更容易出現(xiàn)氧化應(yīng)激、線粒體損傷及細(xì)胞凋亡[20-21]。

本研究同樣具有一定的局限性。首先氣腫的范圍、部位與高碳酸血癥的嚴(yán)重程度相關(guān)，但本研究未對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)記錄與歸類分析。其次，腹股溝疝患者中高齡合并心肺基礎(chǔ)疾病的患者居多，此類人群容易出現(xiàn)氣腹相關(guān)并發(fā)癥。但本研究中患者最高年齡為70歲，ASA為Ⅰ～Ⅱ，排除了這一特殊人群，與現(xiàn)有研究多選擇低麻醉風(fēng)險(xiǎn)人群存在共性的缺陷[22]。最后，目前氧化應(yīng)激檢測(cè)指標(biāo)種類多樣，檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)不統(tǒng)一，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的研究方案。本研究只選取了較為經(jīng)典的MDA與GSH/GSSH進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)氧化應(yīng)激的評(píng)估有限。以上不足需在后續(xù)實(shí)驗(yàn)中補(bǔ)充完善。

綜上所述，本研究通過比較不同氣腹壓力下行TEP的氣腹相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示12 mmHg氣腹壓力可建立足夠的腹膜外空間，確保手術(shù)順利操作的同時(shí)能有效控制高碳酸血癥與氧化應(yīng)激的形成，提高手術(shù)安全性。這一氣腹壓力是否更有益于具有較高麻醉風(fēng)險(xiǎn)人群及潛在機(jī)理需進(jìn)一步研究論證。