基于互聯(lián)網(wǎng)的多學科協(xié)作延續(xù)護理模式對下肢骨折術(shù)后患者的影響

李煙花，陸小英，陳建芳

海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，上海 200433

下肢骨折是臨床較為多發(fā)的骨科疾病之一，其平均康復周期較長，對患者日常生活影響較大，患者在病情平穩(wěn)后多采用院外康復[1]。延續(xù)護理作為院外護理的首選模式，具有系統(tǒng)化、全面性等優(yōu)點。傳統(tǒng)延續(xù)護理常采用電話隨訪、門診隨訪、家庭隨訪等形式，但電話隨訪的不可視性，無直觀圖像的傳遞，醫(yī)護人員難以準確判斷病情；家庭隨訪和門診隨訪雖然有直觀的判定，但受距離、人力資源等的限制，隨訪次數(shù)有限，實施效果欠佳[2]。多學科協(xié)作(multi-disciplinary treatment，MDT)是指由多個不同醫(yī)學領(lǐng)域的專業(yè)人士組成團隊，通過定期會診等對特定患者制定特定治療方案，其最大限度地整合多學科資源，綜合評估患者的病情，有助于優(yōu)化診療效果，改善患者生活質(zhì)量[3-4]。MDT護理模式已應用于骨科圍術(shù)期臨床治療，但是否適用院外延續(xù)護理仍值得探索。隨著智能手機的廣泛應用，醫(yī)護人員通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)信息交流，只要設(shè)備與患者匹配，就可將延續(xù)護理延伸至患者家中、床旁，進而解決醫(yī)護患時間、地點不一致的問題，為居家康復提供了極大便利[3]。海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科將基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理模式應用于下肢骨折術(shù)后患者，并觀察對患者預后和院外康復的效果，為促進患者早日康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2018年5月至11月因外傷致下肢骨折入院行骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)的患者188例為研究對象。納入標準：經(jīng)影像學檢查顯示為單側(cè)下肢骨折，采用切開復位內(nèi)固定術(shù)；符合出院標準；意識清楚，溝通無障礙；患者或家屬能熟練使用智能手機等網(wǎng)絡(luò)工具。排除標準：嚴重心、肺、肝、腎功能不全者，患精神疾病者。根據(jù)住院床號的單雙數(shù)將患者分為觀察組96例和對照組92例。對照組：男47例，女45例；年齡18～74歲，平均(54.52±8.51)歲；小學21例，初高中46例，大專及以上25例；股骨頸骨折36例，股骨干骨折20例，脛腓骨骨折15例，脛骨平臺骨折10例，踝部骨折11例；住院時間6～19 d，平均(11.70±5.20)d；配偶照顧41例，子女照顧22例，其他親屬照顧10例，雇傭人員照顧19例。觀察組：男50例，女46例；年齡19～73歲，平均(54.94±8.39)歲；小學24例，初高中49例，大專及以上23例；股骨頸骨折35例，股骨干骨折21例，脛腓骨骨折18例，脛骨平臺骨折9例，踝部骨折13例；住院時間5～20 d，平均(11.04±4.93)d；配偶照顧43例，子女照顧19例，其他親屬照顧13例，雇傭人員照顧21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)延續(xù)護理。出院時責任護士根據(jù)患者對疾病預后的掌握情況予以個體化指導，同時發(fā)放科室設(shè)計的《下肢骨折延續(xù)護理指引手冊》，鼓勵出院后加強自我管理，遵醫(yī)囑定時復診。責任護士在患者出院后2周、1個月、2個月分別電話隨訪1次，內(nèi)容包含患者一般身體狀況、服藥情況、功能鍛煉、自我照護能力等方面的評估與指導，以及告知下一次復查的時間。

1.2.2觀察組

在常規(guī)延續(xù)護理基礎(chǔ)上實施基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理。

1.2.2.1 組建MDT延續(xù)護理小組

根據(jù)患者延續(xù)護理需求組建由骨科護士長、骨科專科護士、骨科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復理療師、疼痛專科護士、傷口專科護士共同參與的MDT延續(xù)護理小組。由護士長擔任組長，負責統(tǒng)籌管理并監(jiān)督實施效果；骨科醫(yī)生負責診療方案的制定與推進；骨科專科護士作為中心聯(lián)絡(luò)人，階段性收集患者康復資料，組織小組討論，督促患者執(zhí)行，同時匯總資料；其余各成員參與網(wǎng)絡(luò)健康教育與相應專科領(lǐng)域的診治。小組組建微信群，由骨科專科護士負責群管理。實施前成員參加統(tǒng)一培訓，方式為集體授課與個別指導相結(jié)合，內(nèi)容包括具體的實施方案及標準化流程、下肢骨折術(shù)后常見的康復問題、健康教育的內(nèi)容和形式等，經(jīng)統(tǒng)一考核，保證全員掌握。

1.2.2.2 基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT干預

出院當天邀請患者及家屬加入延續(xù)護理微信群。出院后，骨科專科護士采用微信、視頻、電話等形式跟蹤隨訪，第1個月每周1次，第2個月每2周1次，每次30 min，要求患者視頻展示康復鍛煉動作，同時評估其切口、用藥及自理能力等恢復進展，判斷康復療效；每周將宣教視頻和功能鍛煉視頻發(fā)送至微信群，監(jiān)督患者及家屬跟進學習，鼓勵患者分享學習體會，并給予評價與反饋；骨科醫(yī)生負責評估患者下肢骨性愈合和手術(shù)切口愈合情況，以及壓力性損傷、便秘、深靜脈血栓、疼痛等情況，根據(jù)康復期癥狀給予專業(yè)性指導，并調(diào)整門診隨訪方案，督促按時復診；營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀況，制定個體化營養(yǎng)方案并適時調(diào)整，預防便秘；傷口專科護士通過患者上傳的視頻或微信圖片評估患者切口愈合情況，指導規(guī)范的切口護理，對于切口愈合異常的患者，分析原因后協(xié)同營養(yǎng)師從調(diào)整飲食、加強局部換藥、糖尿病治療等方面綜合處理；康復理療師評估患肢功能恢復情況，視頻糾正患者錯誤的鍛煉動作，針對患者不同體質(zhì)調(diào)整鍛煉進度，對于患肢存在關(guān)節(jié)僵硬者及早安排門診康復理療；疼痛專科護士關(guān)注患者術(shù)后疼痛問題，評估疼痛發(fā)生的原因、部位、性質(zhì)、時長及用藥效果等，根據(jù)不同情況指導患者采用按摩、熱敷等物理鎮(zhèn)痛和分散注意力的方法緩解疼痛，若疼痛無法緩解，且影響生活或睡眠，由骨科醫(yī)生開具止痛藥。患者及家屬在康復過程中存在任何疑問，可通過微信群向相應的醫(yī)護人員提問。每周五下午組織MDT延續(xù)護理小組網(wǎng)絡(luò)會議，針對本周骨科專科護士隨訪患者時發(fā)現(xiàn)的問題進行集體討論，匯總干預意見后通過微信視頻向患者系統(tǒng)指導并督促實施；對于病情復雜患者，安排參加小組網(wǎng)絡(luò)會議，直接視頻溝通，遠程診斷病情，必要時安排來院線下會診；每月召開質(zhì)量控制會議，反饋小組成員工作落實情況。

1.3 評價指標

1.3.1骨折術(shù)后遵醫(yī)復診率

由骨科專科護士統(tǒng)計兩組患者出院后2個月內(nèi)遵醫(yī)復診的例數(shù)，≥1次未遵醫(yī)復診均記為不遵醫(yī)復診。遵醫(yī)復診率=實際遵醫(yī)復診例數(shù)/應遵醫(yī)復診例數(shù)×100%。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

由骨科專科護士統(tǒng)計分析兩組患者出院后2個月內(nèi)便秘、壓力性損傷、術(shù)后感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。便秘是指骨折術(shù)后患者排便次數(shù)減少，每周少于3次，糞便干硬和(或)排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時以及需手法輔助排便[5]；壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突出部位，表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可伴有疼痛[6]；術(shù)后感染是指患者白細胞、C反應蛋白、血清降鈣素、體溫等指標升高，且輔助檢查如尿常規(guī)、胸部影像學檢查為感染征象[7]；深靜脈血栓是指骨折術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和(或)大腿內(nèi)側(cè)有壓痛，行血D-二聚體檢測為陽性，通過超聲檢查或靜脈造影能確診靜脈血栓位置[8]。

1.3.3日常生活能力

由骨科專科護士于患者出院時,出院后2周、1個月和2個月采用Barthel指數(shù)[9]評價患者的日常生活能力。Barthel指數(shù)包括進食、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、修飾、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容，其中進食、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、上下樓梯根據(jù)選項“需極大幫助”至“完全獨立”計為0～10分，修飾、洗澡根據(jù)選項“需部分幫助”至“完全獨立”計為0～5分，床椅轉(zhuǎn)移、平地行走根據(jù)選項“完全依賴”至“完全獨立”計為0～15分，總分0～100分，分數(shù)越高表示患者日常生活能力越好。

1.3.4自我護理能力

由骨科專科護士于患者出院時和出院后2個月采用自我護理能力測定量表(Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA)[10]評價患者的自我護理能力。該量表分為自我概念、自我護理技能、自我護理責任感以及健康知識掌握4個維度，共43個條目，采用Likert 5分評分法，0～4分分別表示“非常不像我”至“非常像我”，總分0～172分，分數(shù)越高表示患者自我護理能力越強。該量表具有良好的信度，Cronbach’sα系數(shù)為0.769～0.872。

1.3.5延續(xù)護理滿意度

由骨科專科護士于患者出院后2周、1個月和2個月采用自制的患者護理滿意度征求意見問卷評價患者對延續(xù)護理的滿意度。該問卷包括服務態(tài)度、職業(yè)素養(yǎng)、健康指導、功能鍛煉成效、專業(yè)水平、復診流程便捷程度、解決問題能力、心理護理、隱私保護和總體感受10個項目，共20個問題，1～5分分別表示“不滿意”至“非常滿意”，總分20～100分，分數(shù)越高表示患者對延續(xù)護理越滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，采用兩獨立樣本t檢驗，x2檢驗或連續(xù)性校正x2檢驗，以及重復測量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折術(shù)后遵醫(yī)復診率比較

出院后2個月內(nèi)，觀察組骨折術(shù)后遵醫(yī)復診86例(89.58%)，對照組64例(69.57%)，經(jīng)檢驗，x2=11.673，P=0.001。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

出院后2個月內(nèi)，觀察組便秘、壓力性損傷、術(shù)后感染、深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較

出院后2周、1個月和2個月觀察組Barthel指數(shù)評分均高于對照組，且隨出院時間延長，Barthel指數(shù)評分升高速度快于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較

2.4 兩組患者ESCA評分比較

出院時，兩組患者ESCA總分及各維度分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);出院后2個月觀察組ESCA總分及各維度分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者ESCA評分比較

2.5 兩組患者延續(xù)護理滿意度評分比較

出院后2周、出院后1個月、出院后2個月觀察組延續(xù)護理滿意度評分分別為(91.94±5.53)分、(94.97±0.88)分、(95.77±0.96)分，對照組延續(xù)護理滿意度評分分別為(86.03±1.00)分、(87.01±1.06)分、(89.83±0.89)分。經(jīng)重復測量方差分析，F(xiàn)組間=999.555，P<0.001，F(xiàn)時間=116.297，P<0.001，F(xiàn)組間×時間=11.028，P<0.001，表明出院后2周、1個月和2個月觀察組延續(xù)護理滿意度評分高于對照組，且隨著出院時間的延長，延續(xù)護理滿意度評分提高幅度比對照組大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理模式能提高下肢骨折術(shù)后患者遵醫(yī)復診率

下肢骨折術(shù)后患者是否遵醫(yī)復診直接影響骨折愈合的轉(zhuǎn)歸和進展，是判斷骨折康復的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常規(guī)延續(xù)護理模式僅在患者出院時責任護士給予出院指導，出院后進行電話隨訪，形式單一，患者及家屬較難完全掌握健康教育的內(nèi)容。部分患者對出院后復查的重要性認識不足，加之術(shù)后肢體活動受限，復診需行影像學檢查，流程繁瑣且耗費體力，易致遵醫(yī)復診率低。基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理依托不同學科成員，通過微信發(fā)送圖片、視頻等可直觀評估影響患者康復的因素，小組成員進行個體化康復指導，提高了患者及家屬對院外康復的重要性認識，骨科醫(yī)生在群內(nèi)發(fā)布動態(tài)調(diào)整的復診方案，并督促患者按時復診，使患者復診依從性提高，康復療效較好。研究結(jié)果顯示，觀察組骨折術(shù)后遵醫(yī)復診率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理模式能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

下肢骨折術(shù)后患者因肢體功能障礙，自主活動減少，平臥或靜坐時間長，加之居家康復期間缺少醫(yī)護人員的監(jiān)督，易致便秘、壓力性損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)延續(xù)護理雖注重患者骨折相關(guān)病情的發(fā)展，但僅憑患者的不適主訴，易發(fā)生判斷錯誤或遺漏，僅建議加強復診，在預防患者術(shù)后并發(fā)癥方面效果欠佳。基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理通過微信視頻或圖片直觀評估患者術(shù)后身體狀況、切口愈合、功能鍛煉和皮膚情況等，收集資料客觀，可提高判斷的精確度。傷口專科護士協(xié)同營養(yǎng)師從飲食干預、局部換藥、控制血糖等方面綜合干預患者切口延遲愈合的問題。康復理療師適時評估患者的功能鍛煉情況，骨科專科護士督查實施效果，使患者掌握正確功能鍛煉的方法，并提高鍛煉依從性，從而減少患者因長期臥床導致的壓力性損傷、便秘、深靜脈血栓，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，觀察組便秘、壓力性損傷、感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理模式能提高患者日常生活能力和自我護理能力

由于下肢骨折術(shù)后患者住院周期短，病情平穩(wěn)后即進入較長的居家康復階段。此時患者下肢功能障礙，無法正常行走與活動，長期臥床導致身體舒適度下降，日常生活能力和自我護理能力低下。常規(guī)延續(xù)護理輸出信息量較少，且重在醫(yī)護人員對患者的單向指導，與患者對康復需求的期望值相差甚遠。MDT延續(xù)護理小組醫(yī)護成員借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，通過微信、視頻等形式跟蹤隨訪，有利于患者全面掌握疾病相關(guān)知識，改善健康管理態(tài)度和行為，尤其是視頻通話健康教育為患者提供持續(xù)的康復指導與鼓勵支持。營養(yǎng)師提供個體化營養(yǎng)方案，可降低患者因攝入不足或不當造成的營養(yǎng)失調(diào)現(xiàn)象，為機體恢復與功能鍛煉提供體能儲備；康復理療師針對患者不同體質(zhì)調(diào)整鍛煉進度，保障患者準確有序的功能鍛煉。小組成員的合作，共同提高患者日常生活能力和自我護理能力。本研究實施基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理后，觀察組Barthel指數(shù)和ESCA評分高于對照組，且隨著出院時間的延長，觀察組Barthel指數(shù)評分提升速度快于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.4 基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理模式能提高患者對延續(xù)護理的滿意度

下肢骨折術(shù)后患者康復周期較長，常規(guī)延續(xù)護理無法全面地評估患者身體狀況，更難實施及時對癥的康復指導，因此患者對延續(xù)護理的滿意度較低。基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理實施過程中，骨科專科護士在隨訪中發(fā)現(xiàn)患者的康復問題，認真分析并反饋，患者及家屬遇到問題也可隨時通過微信群提問，醫(yī)護人員給予直接對癥處理，并實時監(jiān)督效果，降低便秘、壓力性損傷、術(shù)后感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，提高日常生活能力和自我護理能力，康復療效明顯，患者對醫(yī)護人員的信任度增加，因而對延續(xù)護理的滿意度更高。本研究結(jié)果顯示，出院后2周、1個月、2個月觀察組延續(xù)護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。