基于臨床決策支持的兒科輸血閉環管理體系的構建及應用

范詠，張曉波，顧鶯，劉芳，萬嫣敏，葉成杰，柳龔堡

輸血是臨床常用的重要治療方法，但上海市血液中心2018年收集到國內101家血液管理單位的輸血不良事件報告18 000多例[1]。在高頻次、高風險的輸血治療中，任何一個環節的疏忽或不規范操作都可能影響輸血質量，甚至產生嚴重后果影響患者安全[2]。輸血的標準化、規范化管理是輸血安全的重要保證，而血制品的跟蹤，血制品輸注前后的信息正確核查是保障輸血安全的關鍵[3]。整個輸血過程涉及血庫、臨床醫師、臨床護士三種角色和入庫到血袋回收的13個必須環節，需要科學、合理、完善地管理輸血全過程，確保臨床輸血安全。閉環管理是將整個管理過程作為一個閉環系統，形成“決策、控制、反饋”的循環過程,并在循環過程中不斷提高和完善[4]。目前常用的輸血閉環實踐中，或仍需要紙質的取血單，或在血庫備血完畢后必須電話通知用血科室，存在口頭溝通的風險和滯后的問題，或還需要醫生額外開出輸血醫囑，或缺少血袋回收環節[5]，且目前尚未見對“同型輸血”和“異型輸血”進行信息化管理的報道。臨床決策支持系統(Clinical Decision Support System，CDSS)指能對臨床決策提供支持的計算機系統，運用計算機充分利用數據，通過人機交互方式改善和提高決策效率[6]。我院依托信息技術，2018年2月至2019年6月構建全流程輸血閉環臨床決策支持系統，引入“同型輸血”與“異型輸血”模式，臨床應用取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是集醫、教、研、防、管為一體的三甲綜合性兒童專科醫院，現有護士850余人，每年輸血量5 000余個單位。我院原本使用的輸血管理系統為醫生開出申請單，同時醫生根據用血種類開具檢驗條碼，護士抽血，工勤人員送血，血庫人員配血，配血完成電話通知病房護士取血，護士通知醫生，醫生開出輸血醫囑同時打印臨時醫囑單，護士與血庫人員核對后簽字取血，兩名護士核對用血，并在臨時醫囑單上簽名，輸血完畢后由工勤人員將血袋送回血庫，并在登記本上簽字。2019年6月構建完成全流程輸血閉環臨床決策支持系統并開始使用。

1.2方法

1.2.1基于臨床決策支持系統的兒科輸血閉環管理體系的構建

1.2.1.1理論基礎 以閉環管理為理論基礎，支持同型輸血和異型輸血不同路徑的輸血途徑。輸血閉環管理系統以備血為初始信號，后續每一環節的內容均與上一環節匹配，通過計算機的邏輯審核執行各環節進行監控與提醒，必要時給予攔截，避免人為因素帶來的操作錯誤，也可保證每個環節在系統中都可被追蹤，達到質量追溯與全閉環跟蹤的目的，實現臨床用血的過程管理與精細化管理。

1.2.1.2硬件配置 輸血閉環系統支持計算機(PC)與掌上計算機(PDA)共同操作。同時設計了電子用血申請單、用血申請列表、患兒血型相關信息、備血相關信息、移動端電子取血單、取血、收血及輸血模塊，且在輸血模塊實現雙人核對，為輸血閉環管理體系提供相應的功能支撐。該系統需要配備的硬件包括用于打印采血標簽的打印機、掃描標簽的掃碼槍、簽訂輸血知情同意書的手寫板及身份證讀卡器、采集標本及取血等環節需要使用的掃碼和展示電子取血單的PDA等。

1.2.1.3基于臨床決策支持系統的輸血閉環管理體系應用

1.2.1.3.1同型輸血 ①申請用血。起點為醫生在HIS中開出用血申請，電子申請單的基本信息由系統自動帶入，血型由原始血型導入，申請用血的血型必須與原始血型相符，如不符，系統會給予提示且后續流程無法進行。申請完畢，血庫會收到電子版用血申請單。②采集血標本。系統會根據醫生擬申請的血液種類在電子版用血申請單生成后根據需要在檢驗端自動產生“交叉配血”條碼，即申請懸浮紅細胞、全血時，在護士檢驗模塊會自動產生一條交叉配血的檢驗條碼，若患兒無采血任務，系統會提示，無法繼續掃描；如有采血任務，任務會出現在待完成界面上，再掃描條碼的標簽，如二者不匹配，PDA會提示，如二者匹配，即開始采集標本，標本采集完成，該項任務自動從待完成界面消失，同時記錄開始采集、結束采集的時間及采集護士的姓名。護士與工勤人員一起核對標本，通過掃描檢驗條碼記錄標本送出的時間和人員后將標本打包，并使用一次性扎口繩將標本箱封鎖，至血庫由工勤人員與血庫工作人員當面剪開扎口繩，掃描條碼，完成交接。③備血。血庫接收到標本后根據用血申請單備血，如果備血的血型與患兒血型一致、備血的種類與申請種類一致且備血血量≤申請血量，即完成備血。否則系統會彈出提醒框，并終止流程。④發血與取血。血庫人員備血時，如申請用血種類與備血種類不一致，與臨床醫生溝通后可以使用的，必須輸入理由，如醫生申請“懸浮紅細胞”，但血庫備血為“去白懸浮紅細胞”，系統即會彈框提醒，且必須輸入非空格理由。血庫人員備血完畢后即在系統內發送取血通知，同時醫生工作站會出現取血提醒，點開彈框后會顯示此次發放的血液的種類和數量，醫生根據實際需要選擇此次需要輸血的種類和劑量，支持修改劑量(需要劑量≤申請劑量)。如種類不正確，會在醫生HIS端彈框提醒，且輸入非空格理由后才能確認用血。醫生確認用血同時會在臨時醫囑插入輸血醫囑，包括輸血的種類和劑量。醫生確認用血后即會在工作站出現取血提醒，同時PDA端產生電子取血單，護士與護士工作站端患兒基本信息，如姓名、住院號、性別、血型、用血種類、用血量、擬發血的血型等核對無誤后至血庫取血，取血時點擊電子取血單的二維碼，血庫人員掃描取血單二維碼后，再掃描包括護士姓名和工號的專屬二維碼即可完成發血步驟，護士核對血袋信息與患兒信息無誤后即攜帶血液至病房。護士取血時，如種類、劑量等不一致，無法點開電子取血碼，輸入理由后方可顯示取血碼。⑤輸血。護士返回病房后，兩名護士核對血液與患兒信息，無誤后掃描血袋標簽，如擬輸入血液信息與患兒信息不匹配，系統會提示且需輸入理由，否則系統不可繼續進行，如匹配則需輸入第2個護士的工號和密碼，完成收血環節。在PDA輸血模塊掃描患兒手圈及血液標簽，并輸入第2名護士的工號和密碼，完成雙人核對，即輸血開始，之后在輸注開始后的15 min、30 min、45 min、1 h及之后的每小時使用PDA進行血液巡視，直至輸血結束。⑥血袋回收。通過“血袋回收”模塊完成，系統同時記錄血袋回收護士、工勤人員及血庫人員的姓名及各節點時間[7]，至此完成同型輸血的全流程。

1.2.1.3.2異型輸血 異型輸血在醫生“申請用血”時即進入“異型輸血”模塊，此模塊需要首先判斷申請血型必須與患兒血型不一致，否則流程終止。后續所有需要判斷血型匹配的節點均與用血申請單上申請的血型匹配，而非患兒血型匹配。而且在所有視圖內均會有明顯的紅色標識提示“異型”，包括PDA端，做到標識充分起到提醒作用。其余流程同“同型輸血閉環”。

1.2.2評價方法 ①輸血相關近似失誤或差錯事故發生情況。根據李杰[8]的分類方法將輸血相關不良事件分為輸血嚴重危害(輸血不良反應、輸血傳染疾病、血液輸注無效)，近乎失誤事件(標本失誤、處理和貯存失誤、臨床操作失誤)以及差錯事故(輸血事故、嚴重差錯、一般差錯)三類，其中后兩類與院內輸血系統有關，故統計我院系統上線前(2018年11月至2019年2月)、后(2019年8～11月)4個月發生輸血相關近似失誤或差錯事故例數及事件類型。②系統上線前后4個月醫務人員操作1例輸血的平均時間。③醫務人員對輸血閉環管理系統的滿意度。采用自行設計的問卷對106名護士、32名醫生和3名血庫工作人員進行調查，包括5個條目，采用Likert 5級評分法，“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分。分數越高說明醫務人員對輸血閉環信息系統的滿意度越高。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1輸血相關意外事件或近似錯誤發生率 系統上線前4個月全院共輸血1 552例，發生與輸血相關近似失誤4例，其中2例為申請種類與備血種類不符，1例為申請數量與備血數量不符，1例為異型輸血種類與原始血型種類一致，4例均在輸血前的不同環節被發現處理。系統上線后4個月(中間6個月洗脫期)內全院共輸血1 667例，未發生輸血相關的近似失誤或差錯事故，兩組發生率比較，χ2=2.476，P=0.116。

2.2系統上線前后4個月醫務人員操作1例輸血的平均時間比較 見表1。

2.3醫務人員對輸血閉環管理系統的滿意度 見表2。

3 討論

輸血機構應建立一個覆蓋生產和服務所有過程并能夠持續改進的質量管理體系，強調血液至血管整個輸血鏈條過程的控制[9]。臨床輸血質量管理是醫院質量管理的重要組成部分[10]。CDSS對輸血全流程的閉環進行了邏輯控制，各環節必須按流程逐步執行，不可能有遺漏或跳躍，從而保證了全部環節的規范操作。我院建設的輸血閉環管理體系還充分利用CDSS的優勢，實現了各類輸血情形的全覆蓋，即不論輸血地點和原因，均保證每次輸血全流程置于系統輔助之中。本研究結果顯示，系統上線前后輸血相關近似失誤或差錯事故發生率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與輸血相關差錯事故是低概率事件且本研究觀察時間較短有關，但系統上線后輸血相關意外事件或近似錯誤發生例數相對低于系統上線前，從一定程度說明CDSS運用于輸血閉環建設后，整個輸血流程安全性有所提高，但具體效果有待進一步探索。

表1 系統上線前后4個月醫務人員操作1例輸血的平均時間比較

表2 醫務人員對輸血閉環管理系統的滿意度

信息化條件下，從血液制品入庫，到交叉配血、臨床用血，最后血袋回收，整個閉環過程是物流化管理的，其中存在大量的數據交換[11]。所有記錄不僅是臨床安全輸血的需要，也是對醫患雙方合法權益的保障[12]。傳統的輸血管理系統各個模塊獨立，系統不能聯動，信息無法共享，高度依賴紙張和實物傳遞，特別是血庫人員在發血時需要通過電話與需輸血科室聯系，中間由于信息溝通不暢，會造成延時輸血[13]。而CDSS保證了各個環節完整的信息交互和資源共享。計算機、PDA等不同工具的運用方便了醫護操作，無紙化的信息傳送保證了數據傳送的及時和準確。表1顯示，系統上線后醫生、護士、血庫人員操作1例輸血的平均時間顯著短于系統上線前(均P<0.01)，說明基于CDSS建設的輸血閉環有利于提高醫務人員的輸血工作效率。可能因為程序整合操作流程中的步驟能有效降低工作人員的勞動強度，提升工作效率；且改造系統的過程中，充分關注界面的友好性，程序操作便捷，縮短工作時間，提高了工作效率。輸血是一個復雜過程，需要臨床醫生、護士和血庫技術人員在各個環節配合。通過信息化的閉環管理建設，基于互聯互通的原則，基于CDSS建設的輸血閉環系統實現了醫、護、技三方的信息共享，提高了三方的工作效率，保障了臨床用血的安全，所以臨床相關人員在主觀上也認為該系統可以減少醫護人員在輸血過程中的錯誤，可以提高患兒用血安全、提高醫務人員工作效率、規范員工的工作行為，同時可以滿足臨床需求。故本研究各類醫務人員對輸血系統的滿意度評分均大于4分(總分5分)。輸血全流程的時間圖通過可視化供醫務管理部門納入臨床質量監控，實現了實時監控和事后監管的整合，也有助于輸血質量的持續改進[14]。

4 小結

我院基于閉環管理理論，充分利用信息技術構建了基于CDSS建設的輸血閉環管理系統，其應用有利于提高醫務人員的工作效率及滿意度。但系統上線前后輸血相關近似失誤或差錯事故的發生率控制改進不明顯，可能因為觀察時間較短，后續會繼續延長追蹤時間，進一步驗證應用效果。