不同角度俯臥位對ARDS患者早期氧合及腸內營養耐受性的影響

李豪，王海播，李育紅，徐榆林，曲瑞杰，黃志紅

俯臥位通氣(Prone Position Ventilation，PPV)對于糾正患者難治性低氧血癥和降低中重度急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)有顯著效果[1-6]，已成為目前臨床治療ARDS患者的重要手段。腸內營養是重癥醫學中應用最廣泛的營養途徑[7-8]。2018重癥患者早期腸內營養專家共識指出在對重癥患者進行鼻飼時，將床頭抬高30～45°可以減少誤吸和吸入性相關性肺炎的發生[9]，且對俯臥位通氣患者進行鼻飼時，置患者于頭高足低位也能夠減少誤吸等并發癥發生[10-12]。但目前對頭高足低位角度尚不統一，本研究通過設計對照試驗，比較0°、30°、45°頭高足低位對俯臥位通氣患者氧合指數、胃殘余量(Gastric Residual Volume，GRV)及腸內營養并發癥的影響，旨在探討俯臥位期間頭高足低位的最佳角度，為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年12月至2019年11月河南省人民醫院呼吸重癥醫學科收治的ARDS患者。納入標準：①符合2012年柏林診斷標準且行機械通氣的中、重度ARDS患者[13]；②醫囑擬行俯臥位通氣，每次俯臥位時間≥12 h；③經鼻胃管或鼻腸管行腸內營養；④知情，同意參與本研究。排除標準：①年齡<18歲；②存在妊娠、腹部或脊柱損傷等俯臥位相對禁忌證；③行體位引流的俯臥位通氣。剔除標準：①研究期間(5 d)出現心臟驟停或心率≤30次/min；②研究期間轉出或死亡；③醫生或家屬要求終止研究。共納入患者60例，采取隨機數字表法分為0°、30°、45°頭高足低俯臥位組各20例。研究過程中剔除情況：0°組1例轉出，5例死亡；30°組4例死亡；45°組1例轉出，4例死亡。最終45例患者完成研究，0°組14例，30°組16例，45°組15例。三組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1體位安置方法 俯臥位標準為患者以游泳姿勢俯臥于病床，頭偏向一側，同側手臂略微舉起，另一側手臂自然平放，同側腿彎曲，肢體位置每4小時變換1次。近髖部墊軟枕，同時置一軟枕于對側腿足背下方，避免造成會陰部及膝蓋受壓；肩頸部、腹部用軟枕支撐，并分別于患者前肋下緣、髖部、膝蓋、足背貼減壓貼保護，預防壓力性損傷。俯臥位期間調節鎮靜鎮痛藥使患者RASS躁動鎮靜評分為-4～-3分。根據不同分組，采用可精確顯示床面傾斜角度的電動ICU病床(型號RLRF304)調整不同頭高足低位角度，30°、45°組分別在床尾放置軟枕，以防患者因重力作用下滑。

表1 三 組 一 般 資 料 比 較

1.2.2腸內營養方法 營養管采用紐迪希亞公司生產的復爾凱鼻胃管和鼻腸管(雙腔)。營養泵采用復爾凱營養泵BN-700A或袋鼠營養泵。泵管采用復爾凱針刺式瓶裝800型泵管或江蘇康諾公司生產的一次性使用營養泵管(D-0型)。營養液為整蛋白全營養配方(能全力、瑞代、瑞能)。具體腸內營養方案：①24 h持續行腸內營養。②腸內營養起始速度為20 mL/h，使用50 mL注食器每6小時回抽GRV，若GRV<150 mL且無反流等不良反應則依次增加喂養速度至40 mL/h、60 mL/h，直至達到最大喂養速度80 mL/h；若GRV≥250 mL或患者發生反流則先暫停腸內營養，待6 h后再次評估GRV與臨床癥狀，若GRV<250 mL且無喂養不耐受表現，則將喂養速度減速至上一水平，繼續喂養。③體位改變(當行俯臥位達到12 h或16 h時為患者更換體位)前30 min暫停腸內營養。④俯臥位通氣期間每6小時靜脈推注250 mg紅霉素。⑤環境溫度22～24°，所有營養液不加溫處理。

1.2.3評價方法 ①氧合指數。氧合指數=PaO2/FiO2，正常值為400～500 mmHg，<300 mmHg提示肺呼吸功能衰竭。每日6:00由護士使用BD公司生產的血氣針抽取動脈血，行血氣分析并記錄數值。②GRV。GRV為每次行俯臥位后6 h、12 h的殘余量。③并發癥發生情況。包括反流、腹瀉、呼吸機相關性肺炎發生例數。反流指在口咽部、口腔外或者氣道檢測到胃或腸內容物，或自發的腸內營養液溢出。數據收集前對責任護士進行統一培訓，使其準確評判并記錄研究對象俯臥位期間反流、腹瀉發生情況。由研究者本人查閱護理文書和實驗室檢查結果，記錄患者開始俯臥位到俯臥位第5天腸內營養并發癥發生情況。

1.2.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、Fisher精確概率法、F檢驗、Kruskal-WallisH檢驗及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1三組不同時間氧合指數比較 見表2。

2.2三組不同時間GRV比較 見表3。

表2 三組不同時間氧合指數比較

表3 三組不同時間GRV比較 mL，M(P25，P75)

2.3三組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 三組并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

3.10°、30°頭高足低俯臥位通氣有利于改善氧合 重度ARDS患者常因動靜脈分流導致頑固性低氧血癥，僅僅機械通氣難以改善缺氧狀態。俯臥位通氣改善患者缺氧狀態的機制主要是通過體位改變使胸腔內壓力重新分布，使背部區域的肺泡受壓減小，萎縮狀態得以復張，從而改善通氣血流比值[14]。近期國內外有研究通過頭高足低位的方式使患者頭部抬高，從而改善ARDS患者俯臥位通氣時的喂養耐受性[10-12]，但對于其體位改變后氧合改善效果沒有明確報道與闡述。本研究比較不同頭高足低角度對ARDS俯臥位患者氧合的影響，表2結果顯示，0°、30°與45°頭高足低俯臥位均可改善ARDS患者氧合指數，且時間效應顯著(P<0.01)，表明俯臥位持續時間越長，氧合改善效果越好。值得注意的是，在俯臥位通氣第5天，0°組與30°組氧合指數均顯著高于45°組(均P<0.05)，可能因為45°組床面傾斜角度過大，患者俯臥位后胸腔內壓力梯度改善不明顯，血流重新分布的區域有限，從而影響了氧合改善的效果。雖然本研究俯臥位通氣第5天0°組與30°組氧合指數差異無統計學意義，但相比于0°組，30°組氧合改善效果有下降趨勢。

3.230°與45°頭高足低俯臥位有利于提高腸內營養耐受性 當患者行俯臥位通氣時，較高的腹壓、鎮靜與肌松藥的使用會導致胃腸蠕動能力下降，造成GRV過高，繼而可能導致反流、誤吸等并發癥的發生[15-17]。當患者行腸內營養時抬高床頭有助于食物通過幽門進入小腸，從而降低患者腸內營養時反流和呼吸機相關性肺炎等并發癥發生率[18-22]。基于此，國內外學者對俯臥位通氣患者采用了類似方法進行研究，Reignier等[10]將俯臥位通氣患者置于25°頭高足低位，結果顯示患者GRV較少，反流、誤吸的發生率較低，提高了患者腸內營養的耐受性。劉紅等[11]將俯臥位患者置于45°頭高足低位，結果改善了患者腸內營養的耐受性。本研究也發現，將患者置于30°、45°頭高腳低俯臥位均能改善患者的腸內營養耐受性。其中，在俯臥位通氣第4天，30°組、45°組GRV少于0°組，且非0°組(30°組 +45°組)反流發生率顯著低于0°組(均P<0.05)，可能因為30°組與45°組適當抬高了患者床頭，可以借助重力作用促進胃排空，進而減少GRV、降低反流發生率。本研究顯示，30°組與45°組GRV、反流、腹瀉、呼吸機相關性肺炎發生率差異無統計學意義，說明腸內營養耐受性不一定會隨著頭高足低位角度增大而無限提高。

4 小結

本研究顯示，0°、30°與45°頭高足低俯臥位通氣均可改善ARDS患者氧合指數，其中0°與30°氧合改善效果較好，同時30°與45°可提高俯臥位通氣患者腸內營養耐受性，降低相關并發癥。故30°頭高足低俯臥位既可以有效改善氧合，也可以提高腸內營養耐受性，是ARDS患者行俯臥位通氣時較適宜的體位。本研究樣本量較少，需要進一步進行多中心、大樣本研究以驗證該實驗結果。本研究采用注食器回抽監測GRV，精確性不夠，將GRV作為衡量腸內營養耐受性的一種指標也有待斟酌。未來可采用更加科學的耐受性衡量指標，同時增加心率、血壓等血流動力學監測指標，以探討不同頭高足低位角度俯臥位對血流動力學的影響，并探討不同角度俯臥位對患者壓力性損傷的影響。