Castleman病引起上腔靜脈綜合征1例

郭聚龍,郭連瑞,谷涌泉

患者，女，52歲。因確診Castleman病23年，雙上肢、面部水腫伴憋氣1個月于2018年11月16日以“上腔靜脈綜合征”收入我科，患者23年前(1995年)因憋氣、胸悶、盜汗就診于外院，胸部CT提示上縱隔巨大占位，于該院行右側開胸縱隔腫物切除術，術后病理診斷為“Castleman病”，術后未進一步治療；并于1999年、2004年及2010年先后3次因復查發現縱隔腫物行右側開胸縱隔腫物切除術，術后病理均為Castleman病，其中后2次明確為漿細胞型；16個月前于我院復查發現右側縱隔新發腫塊并累及肝臟，予胸腔腫瘤射頻消融術，術后連續2個月于外院行亞氦治療；2個月前開始于外院行胸腔腫瘤動脈栓塞2次，1個月前開始出現雙上肢及面部水腫，伴憋氣，癥狀進行性加重，遂于我院血管外科治療。

患者既往胃胰腺神經內分泌腫瘤病史1年，甲狀腺功能減退病史1個月；且入院檢查、檢驗提示患者同時存在中度限制型通氣障礙、貧血、低蛋白血癥、心包積液等合并癥。CT檢查:右肺上葉縱隔旁軟組織腫塊影，壓迫氣管食管,右下縱隔巨大占位病變，累及肝周、肝實質；頸部血管超聲：雙側頸部多發淋巴結腫大，右側鎖骨下包塊壓迫右側無名靜脈，致右側無名靜脈重度狹窄，左側無名靜脈血栓(部分型、亞急性期)；心臟超聲：左室舒張功能減低，少量心包積液，左室射血分數53%；肺功能檢查：中度限制型通氣功能障礙，通氣儲備71%。

患者當前主要癥狀為雙上肢、面部水腫伴憋氣，結合病史及影像學資料考慮系Castleman病致上腔靜脈綜合征(SVCS)，可通過全麻下“頸靜脈—股靜脈或下腔靜脈搭橋術”緩解當前癥狀。但考慮患者病史復雜，氣管受壓插管難度大且存在多種合并癥，故暫不適合通過外科方法解決當前問題。同時考慮本病多對激素治療或化療敏感，可先行激素治療或化療觀察病灶及病情變化后決定是否手術，同時繼續抗凝治療預防左無名靜脈血栓進一步發展。患者遂轉血液科行R-COP(利妥珠單抗、環磷酰胺、長春新堿和潑尼松)方案化療，療效及預后仍在隨訪當中。

討 論上腔靜脈綜合征(SVCS)是由于外在壓迫、腫瘤侵潤血管壁或內梗阻引起上腔靜脈機械性梗阻，小細胞肺癌和非霍奇金淋巴瘤等惡性腫瘤是最常見的病因[1]。本例患者SVCS是由Castleman病(CD)縱隔腫大淋巴結壓迫上腔靜脈引起。

Castleman病于1954年由Benjamin Castleman首次提出，其本質屬于淋巴細胞增生性疾病[2]，有文獻報道其年發病率僅為21/100萬～25/100萬[3]。其發病機制和病因尚未完全明確，目前被廣泛接受的是白介素-6(IL-6)過度表達在CD發病中發揮關鍵作用[4]，人類皰疹病毒-8 (HHV-8)和人類免疫缺陷病毒 (HIV)被認為與Castleman病密切相關[5-6]。

臨床上分為單中心Castleman病(unicentric Castleman diease，UCD)和多中心Castleman病(multicentric Castleman diease ，MCD)。UCD為單個或局限性的淋巴結腫大，UCD多無明顯臨床癥狀或僅有局部壓迫癥狀[7]。MCD是具有強侵襲性的全身性疾病，可累及全身多部位淋巴結，平均5年生存率65%[8]。患者可有盜汗、發熱、厭食、體質量減輕、低蛋白血癥及對周圍器官壓迫引起相應的癥狀，影像學檢查可發現全身多部位淋巴結受累。

Castleman病的影像學檢查同臨床表現一樣缺乏特異性，只能作為輔助診斷，加之Castleman病并不常見，臨床上常被誤診為其他疾病，如淋巴瘤、結節病、轉移性淋巴結腫大。組織病理學在Castleman病確診中起重要作用。Castleman病的病理分型可分為透明血管型、漿細胞型和混合型，其中透明血管型占90%；有文獻統計約90%UCD為透明血管型，與之相反的是80%～90%的MCD為漿細胞型[9]，提示不同病理類型與不同臨床表現可能有密切關系。本例患者既往術后病理結果提示切除腫物的淋巴組織以漿細胞為主。

UCD主要通過手術切除治療，長期預后良好，生存期接近正常，但已有復發的病例報道[10]。無法切除或完全切除的腫大淋巴結可以采用體外放射治療或全身治療。目前尚無UCD轉變成MCD的報道[7]。MCD需要綜合的系統治療，可手術切除聯合化療、放療，或只進行化療、放療，其治療方案目前尚無統一標準。本例患者可通過手術緩解上腔靜脈阻塞癥狀，但綜合多方面因素考慮患者當前不適合手術治療，建議先給予激素治療、化療，觀察病灶變化情況。環磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松(CHOP)或環磷酰胺、長春新堿和潑尼松(COP)化療是臨床常用于治療MCD的化療方案；糖皮質激素常用于控制癥狀，多不單獨用藥[11]；利妥珠單抗可單獨或與化療藥物(如依托泊苷)和抗病毒藥物(如更昔洛韋)聯合使用治療HHV-8相關的MCD，也可與CHOP、COP方案聯合使用(R-CHOP、R-COP方案)治療不伴HHV-8感染的MCD；IL-6抗體西妥昔單抗和IL-6受體抗體妥西珠單抗治療MCD也是有效的[12]。近幾年，隨著對Castleman病發病機制研究的不斷深入，以發病機制各環節為作用靶點的單克隆抗體生物制劑治療Castleman病表現出巨大的潛力。

Castleman病臨床上并不常見，Castleman病引起上腔靜脈綜合征的病例更是少之又少。筆者認為對于Castleman病伴上腔靜脈綜合征的治療在常規治療的基礎上可分為以下情況：(1)UCD引起的上腔靜脈綜合征，可通過手術切除腫大淋巴結以解除癥狀；(2)MCD引起的上腔靜脈綜合征，無顱內高壓等急癥或患者身體狀況不適宜手術情況下，可先行激素治療、化療，根據治療效果決定是否外科治療；(3)MCD引起上腔靜脈綜合征，出現顱內高壓等急癥，先行轉流術、支架植入術或者上腔靜脈成形術解除SVCS，再行激素治療、化療治療Castleman病。對于此類患者，臨床醫生要根據實際情況，選擇合適治療方案解決當前最重要問題，不能盲目堅持外科手段亦或藥物治療。