特發性節段性網膜梗死1例

何濤,王安康,蔣禹,李秋,付文廣

患者，男，37歲，因“腹痛4 d”于2019年3月19日急診入院?；颊? d前進食后出現臍周劇烈疼痛，無腰背部放射痛，無發熱、惡心、嘔吐等不適，家屬訴患者既往有下肢血栓病史(具體不詳)。查體：生命體征平穩，腹型肥胖(腹圍98 cm)，腹稍膨隆，臍周及右下腹有壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/min。輔助檢查：血WBC 11.17×109/L,N 0.836，血生化及凝血結果未見明顯異常。腹部立臥位X線檢查未見異常，腹部彩色超聲提示：右下腹腸管間積液，膽囊未見異常，雙下肢血管彩色超聲未見血栓；全腹CT平掃提示：回盲部增厚，局限性腹膜炎，腹盆腔積液。入院診斷：(1)腹痛待診:急性闌尾炎？(2)局限性腹膜炎。入院予以禁食水、抗感染、補液后腹痛癥狀無明顯緩解，遂急診行剖腹探查。術中見右下腹大約15 cm×8 cm灰褐色大網膜節段性壞死病灶，距回盲部20 cm處可見大約3 cm炎性水腫回腸，闌尾未見異常。盆腔見血性腹水100 ml。確診為特發性節段性網膜梗死。手術中在距壞死大網膜2 cm處切除大網膜，同時行闌尾切除。術后病理提示：網膜組織明顯出血壞死和急性單純性闌尾炎?；颊哂?019年3月27日痊愈出院。

討 論網膜梗死是一種罕見的急腹癥,占急腹癥的0.1%[1]。網膜梗死可以分為原發性和繼發性，特發性節段性網膜梗死(idiopathic segmental infarct of the greater omentum,ISIGO)屬于前者。ISIGO在兒童中更為多見，男女比例為2∶1[2],病因及發病機制尚不明確，丁政等[3]認為患者肥厚的大網膜牽拉網膜靜脈，造成大網膜靜脈內膜上皮損傷，使得血流發生障礙。同時，腹內壓增高的因素(肥胖、便秘、長期咳嗽)、高凝(血栓病史、血管病變)均有可能引起網膜梗死。李北道等[4]報道由腹部外傷所致網膜梗死1例。此外，ISIGO大約有88%發生于大網膜的右側部分，原因是右側部分的大網膜較左側更長、活動度更大, 易發生扭轉[5]。

ISIGO的臨床表現多為急性或亞急性右側腹痛，無放射痛，無惡心、嘔吐，可有低熱表現，查體多表現為右側局限性腹膜炎征象[2]。即患者局部癥狀和體征較明顯，而全身性癥狀和體征并不嚴重。實驗室檢測多以白細胞數和C-反應蛋白升高為主。在影像學檢查方面，腹部彩色超聲可表現為高回聲卵圓形腫塊[6]，腹部CT可發現類橢圓型、致密脂肪密度團塊，在其內部伴有不均勻低密度影或者出現典型的“漩渦征”(網膜內血管與脂肪發生扭轉)[7-8]，本例患者術前超聲及CT平掃均未見上述表現，這也是導致誤診的原因之一。ISIGO的臨床表現不具有典型特征, 術前與急性闌尾炎、急性膽囊炎等常見急腹癥難以鑒別, 多數患者需手術探查確診[7]。

在病理形態學表現上，網膜最初可見出血和脂肪壞死，隨后可見淋巴細胞、組織細胞浸潤，最后可見成纖維細胞，導致纖維化和瘢痕形成[9]。

ISIGO的治療方式目前尚未達成一致意見。過去多以手術切除梗死的網膜組織為主要治療方式，有研究認為早期手術可迅速改善癥狀, 避免腹腔粘連、腹腔膿腫等并發癥，以及縮短整體住院時間[2]，但近年來隨著臨床醫師對疾病的認識加深，Gupta等[10]認為患者如果能通過影像學確診，可以提供保守治療。McMillen等[11]報道1例49歲的女性患者，采用止痛、補液等對癥治療后好轉。此外，有學者認為無論哪種治療方式均需要尿激酶溶栓治療[12]，但有待進一步研究證實。ISIGO預后多良好，多數患者于2周左右可治愈。

總結本例患者，不難發現該患者術前表現與ISIGO頗為相似。術前診斷急性闌尾炎多由經驗性所為，但該患者缺乏典型的轉移性右下腹疼痛和消化道癥狀，同時患者無發熱，白細胞未見明顯升高。在臨床工作中，對于急腹癥患者,臨床醫生需要仔細詢問病史(腹痛的時間、誘因、部位、性質、有無放射痛，有無伴發惡心、嘔吐等消化道癥狀)、仔細查體(關注生命體征，腹部壓痛、反跳痛的部位)，此外，急腹癥患者需要完善腹部X線片、彩色超聲、CT等檢查以全面篩查疾病。對于肥胖患者，既往有血栓病史的男性患者以腹痛就診時，需要考慮ISIGO的可能。對于術前考慮ISIGO的患者，可先采取禁食水、抗感染、補液等對癥處理，同時密切關注患者腹部體征。在腹部體征無明顯緩解時采取手術治療，因為手術探查既可以明確病因同時還可以切除病灶。