懸吊線法經臍單孔腹腔鏡在異位妊娠輸卵管切除時的應用

李敏 林明娟

異位妊娠是指受精卵未能正常著床于子宮腔內，其中輸卵管妊娠最為常見，約為95%，典型臨床表現為停經后腹痛與陰道流血，是婦科常見的急腹癥之一。手術治療是最常用的一種治療方式，傳統手術由于創傷較大已經很少應用，最常用的為腹腔鏡手術[1]。隨著婦科單孔腹腔鏡技術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）的興起與發展，單孔腹腔鏡在異位妊娠輸卵管切除中也廣泛應用[2-3]，但是雙手操作仍存在較明顯的“筷子”效應，初學者存在一定困難[4]。我科從2017 年對單孔腹腔鏡切除輸卵管進行改進，通過腹壁縫線懸吊提拉暴露輸卵管，從而使單手操作單孔腹腔鏡切除輸卵管得以實現，現對該術式的可行性和效果進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結我科2018 年6 月—2019 年6 月確診為輸卵管異位妊娠，并由同一醫生行手術切除輸卵管治療的60 例病例。隨機將所有患者均分為研究組和對照組，對照組為常規的雙手操作經臍單孔腹腔鏡，研究組為懸吊線法單手經臍單孔腹腔鏡手術。手術探查后發現盆腔粘連致輸卵管傘端難暴露，單孔腹腔鏡手術難度大，遂更改為常規多孔腹腔鏡手術，其中雙手操作經臍單孔腹腔鏡手術1 例，懸吊法經臍單手單孔腹腔鏡手術5 例，這些病例臨床指標未納入統計，故研究組病例數n=25，對照組n=29。納入標準：根據病史、臨床檢查、血β-HCG、經陰道彩超檢查，臨床診斷異位妊娠并有手術指征患者，術中及術后病理明確診斷輸卵管妊娠者。排除標準：失血性休克，伴有重要器質性疾病者，合并復雜婦科疾病者，輸卵管間質部及宮角妊娠者，肥胖BMI ≥28 kg/m2。收集兩組患者一般資料：年齡、BMI、病灶大小、既往盆腔手術史，進行比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

本研究經醫院倫理委員會討論同意后，并醫務科備案。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前兩組均完善檢查，血常規、凝血四項、生化全套、術前免疫、β-HCG、心電圖等，排除手術禁忌癥，簽署知情同意書。

1.2.2 手術器械準備 兩組均采用切口保護器及手套自制的經臍單孔腹腔鏡通路[5]，物品準備如下：7 cm 切口保護器1個，6.5#外科無菌手套，一次性吸引管一條，10 mm Trocar 一個，輸液器一個。制備具體步驟：下：（1）剪開手套示指，置入10 mm Trocar，絲線固定；（2）剪下吸引管兩端連接頭，將手套食指及中指內翻，塞入吸引管連接頭，絲線于內側固定，腹腔鏡分離鉗頂住指套后剪開2 mm 小口，器械即可通過并良好閉氣。研究組只需安裝一個連接頭；（3）裁掉輸液器過濾器，剪開手套小指，置入15 cm 輸液器管，絲線固定，并將輸液器粗針頭刺入吸引管，手術時可通過輸液器開關排煙。如圖1。

1.2.3 手術方法 兩組均采用全麻后插管，取膀胱截石位，留置尿管，消毒鋪巾。對照組經臍孔上下緣做2 cm 縱切口，直視下切開臍環進腹，置入切口保護器，翻轉切口保護器外環，使之固定，連接上述手套制成的單孔腹腔鏡通路，密閉充氣。置入腹腔鏡鏡頭、分離鉗及雙極，探查盆腹腔情況，根據術中粘連情況選擇性置入簡易舉宮器輔助，提夾患側輸卵管，雙極電凝輸卵管系膜及峽部后剪刀離斷。研究組消毒鋪巾后常規置入簡易舉宮器輔助，經臍孔上緣取1 cm 縱切口，常規置入10 mm Trocar 后探查腹腔后取出，提夾筋膜，置入切口保護器內環，同上述連接自制單孔腹腔鏡通路。探查盆腹腔情況，舉宮器協助下暴露患側輸卵管，由患側腹壁平髂前上棘水平內側2 cm 刺入1/0 微喬線，形成懸吊線A，單手縫合患側輸卵管壺腹部并繞線打一結固定，再將1/0 微喬線由臍恥連線中點刺出腹壁，形成懸吊線B。牽拉懸吊線B 可良好暴露輸卵管近傘端系膜，雙極電凝后離斷，放松B 線，牽拉懸吊線A 可良好暴露輸卵管近峽部部分，雙極電凝后離斷。生理鹽水洗凈盆腹腔，標本切除后置入標本袋，由臍孔取出。

1.3 觀察指標

比較兩組圍手術期及術后相關指標，包括：（1）手術時間，手術并發癥、術后排氣時間、術后β-HCG 恢復正常時間、舉宮器使用例數、術后盆腔炎例數；（2）術后第1 天以視覺模擬評分法（Visual anologue scale，VAS）進行疼痛評分；（3）術后6 個月患者對切口瘢痕滿意度評價采用身體形象問卷調查表（Body image questionnaire，BIQ），包括身體意象評分（Body image scale，BIS 評分）和切口滿意度評分（Cosmetic scale，CS 評分），BIS 評分是患者對自身形象的滿意度，分值為5 ～20分，分值越高，滿意度越差；CS 評分是患者對手術切口的滿意程度，分值為3 ～24 分，分值越高，滿意度越高[6]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0 統計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，數據滿足正態分布且經檢驗方差齊性，故通過獨立樣本t檢驗進行分析，計數資料應用χ2檢驗進行比較，P＜0.05 則說明兩者數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

兩組均順利完成手術，手術時間、術后恢復通氣時間、HCG 恢復正常時間等臨床指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組均需要使用簡易舉宮器協助暴露，而對照組僅20.69%需要使用簡易舉宮器，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 術后并發癥比較

研究組和對照組術后均無出血、急性盆腔炎、切口感染、切口疝等并發癥發生。

2.3 術后疼痛情況、切口美觀滿意度

如表3 所示，研究組術后24 小時VAS 疼痛評分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后6 個月對患者進行切口瘢痕滿意度評價采用身體形象問卷調查，研究組BIS 評分低于對照組，術后CS 評分高于對照組（P＜0.05），示研究組患者對切口更加滿意。詳見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料分析（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料分析（±s）

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 病灶直徑（cm） 盆腔手術史[例（%）]研究組（n=25） 27．80±5．61 22．85±2．85 4．52±1．32 9（36．00）對照組（n=29） 27．10±4．59 22．32±2．67 4．12±1．63 13（44．82）t 或χ2 值 0．502 0．707 0．983 0．433 P 值 0．618 0．483 0．330 0．585

表2 兩種手術方式相關指標分析

表3 兩組患者術后疼痛、切口滿意度評分

3 討論

腹腔鏡手術切除患側輸卵管是臨床上治療異位妊娠最常用的一種治療手段。隨著微創外科技術的不斷發展和對術后快速康復的重視，在達到同樣治療效果、保證患者安全的前提下，最大限度減少創傷及追求美觀是外科醫生不斷努力的方向。經臍單孔腹腔鏡手術利用臍部天然凹陷來隱藏手術切口，使微創和美觀完美結合，而且相關研究表明，單孔腹腔鏡手術應用于輸卵管切除手術是安全可行的[7-10]。

目前臨床上單孔腹腔鏡切除患側輸卵管常使用雙手操作，與常規多孔腹腔鏡手術相比，存在腹腔鏡鏡頭、雙手操作器械、trocar 間相互干擾、碰撞，術野暴露困難，術者助手配合等問題，需要一定的訓練適應過程[11]。在雙手操作的單孔腹腔鏡切除輸卵管過程中，輔助手主要用于輸卵管提夾暴露，如果采用縫線將患側輸卵管懸吊，暴露輸卵管系膜，將使單手切除輸卵管得以實現。通過上述研究，兩種手術方式在手術時間、手術并發癥、術后恢復等臨床療效指標比較中并無差異，而懸吊線法單手單孔腹腔鏡具有多方面的優點。（1）切口小，更美觀。根據報道，大多數的單孔腹腔鏡操作切口2 ～3 cm，切口太小會限定手術器械活動，影響操作[4]。而懸吊線法單手操作單孔腹腔鏡使用懸吊線替代了起到暴露作用的輔助手器械，手術切口僅需要1 cm，當置入切口保護器繃緊后會對切口具有牽拉作用從而略擴大切口，單把手術器械即可由腹腔鏡鏡頭與切口間的縫隙擠入。（2）減少器械干擾，提高手術舒適性。雙手單孔腹腔鏡需要置入2 把器械，再加上腹腔鏡鏡頭，存在左右交叉操作，因此切口的大小、“外場”器械、攝像頭、光纖等均會相互干擾，增加手術難度[12-13]。而單手操作過程中，當輸卵管懸吊暴露后，切除輸卵管更多的是單把器械的縱向“伸縮”動作，從而避免器械與器械，器械與鏡頭的相互干擾。即使切口很小使腹腔鏡鏡頭與器械緊密貼合，手術過程中的操作體驗與多孔腹腔鏡差別不大，從而更容易完成手術。（3）單人操作，配合更默契。雙手操作時器械和腹腔鏡鏡頭存在相互干擾，需要助手熟練調整鏡頭及光纖，而懸吊法單孔腹腔鏡可術者單人操作，一手扶鏡頭，一手使用手術器械，配合更加流暢。

但是，懸吊法單手單孔腹腔鏡亦有局限性，當盆腹腔粘連較嚴重致傘端難暴露時，懸吊線將難以替代輔助器械進行暴露。懸吊線法單手操作經臍單孔腹腔鏡中有5 例置入腹腔鏡探查后發現盆腹腔粘連致輸卵管傘難暴露，遂于側腹部增加一5 mm 切口進行輔助操作。另外，在清除盆腔積血時，研究組單手操作將難以暴露子宮后方空間，因此，研究組都必須置入簡易舉宮器協助暴露，而對照組大多數由輔助器械即可完成暴露。腹腔鏡切除輸卵管是清潔手術，雖然本研究中兩組術后均未出現感染，但置入簡易舉宮器可能增加術后感染機會，這需要更進一步的研究。

圖1 自制的經臍單孔腹腔鏡通路

4 結論

綜上，當熟練掌握單手持針打結等基本技能后，懸吊法單手單孔腹腔鏡可安全有效地應用于輸卵管切除，創傷更小，切口更加美觀，操作更加舒適。