超聲引導下腹橫肌平面阻滯在小兒闌尾切除術中的應用

沈龍源 肖全勝 吳建文 林雄達 羅琪琛

小兒闌尾炎是臨床較常見的小兒急腹癥，就是闌尾盲腸頭部突出端盲管因多種病因引起的炎性癥狀，臨床表現為腹痛、發燒及腹脹等[1]。相對成年人，小兒闌尾炎發病較少，通常發病急，病情較重。傳統療法是開腹術，但創傷大，術后不良反應多，恢復緩，近年來隨著腹腔鏡技術不斷發展，腹腔鏡術已逐步替代傳統手術[2]。腹腔鏡術有著微創傷、恢復快、疼痛輕等優勢。腹腔鏡術中一般采用全麻，有良好安全性，但全麻蘇醒期易出現不良反應，且術后鎮痛效果不佳，因而有必要探尋一種切實、有效的阻滯方法。TAP 阻滯是一種局部神經阻滯法，能有效阻斷腹壁前側感覺神經傳導[3]。隨著超聲技術發展，在神經阻滯中得到廣泛應用，不但減少不良反應發生，還提高阻滯成功率。但在小兒闌尾炎腹腔鏡術中應用及研究較少。基于此，本文對2019 年2 月—2020 年2 月我院接治的174 例急性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術患兒的神經阻滯進行研究，剖析超聲引導下TAP 的應用效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將我院2019 年2 月—2020 年2 月接治的174 例急性闌尾炎患兒納入觀察研究中，均經術前癥狀、腹部影像學等檢查確診[4]。納入標準：（1）滿足腹腔鏡術適應證；（2）術前查體無嚴重感染、心肝腎功能不全等；（3）ASA 分級為I ～II 級；（4）家屬對研究知情并簽署同意書。排除標準：（1）合并其他腸胃病癥，及對本研究有干擾的病癥。（2）麻醉禁忌癥、凝血機制障礙等；（3）家屬不同意。本研究得到醫院倫理委員會批準。根據亂數表法分成兩組，每組87 例。其中，研究組：男患兒、女患兒分別為45 例、42 例；年齡5 ～12 歲，平均（8.4±1.8）歲；病程4 ～8 h，平均（4.7±1.2）h；體質量17.9 ～41.0 kg，平均（23.8±2.5）kg。對照組：男患兒、女患兒分別為48 例、39 例；年齡4 ～15 歲，平均（8.8±2.0）歲；病程3 ～8 h，平均（4.4±1.3）h；體質量18.5 ～40.0 kg，平均（24.1±2.6）kg。在性別、年齡、病程、手術方式等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

兩組患兒均行腹腔鏡下闌尾切除術，嚴格按手術標準和流程操作。術前常規查體排除手術禁忌證。術前禁食禁飲6 h，術前排空膀胱。所有患者在創建靜脈通路后送入手術室，并行常規心電圖、血壓、SpO2監測。靜注丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，行氣管插管，之后吸入2%～3%七氟醚維持術中麻醉。全麻起效后，在ACUSON P500?超聲儀引導下，應用線陣探頭定位掃查患兒髂嵴至12 肋間的腋前線水平側腹壁，采取四點阻滯，分別是肋緣下兩點，肚臍水平兩點，然后消毒鋪巾，在平面進針后于腹橫肌與腹內斜肌間回抽，確認無血之后，注入0.9%生理鹽水1 ～2 mL 分離腹壁肌層；在確定腹橫筋膜間隙分離并回抽無血時，研究組患兒在雙側各注入0.25%鹽酸羅哌卡因0.5 mL/kg+0.1 mg/kg 地塞米松；對照組則于相同部位注入等量的生理鹽水。

表1 兩組患兒不同手術節點的生命體征指標比較（±s）

表1 兩組患兒不同手術節點的生命體征指標比較（±s）

組別 例數切皮前 切片后5 min HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）研究組 87 94±6 90±11 55±7 98．2±0．4 104±8 86±4 53±8 97．5±0．3對照組 87 93±6 91±10 56±6 98．3±0．7 113±5 108±11 64±8 97．4±0．5 t 值 - 1．099 0．627 1．012 1．157 8．898 17．532 9．069 1．600 P 值 - 0．273 0．531 0．313 0．249 0．001 0．001 0．001 0．112

表2 兩組手術情況比較（±s）

表2 兩組手術情況比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 蘇醒時間（min） 蘇醒時躁動評分（分） 蘇醒時FLACC 評分（分）研究組 87 40．38±14．11 3．54±0．71 2．13±0．76 0．94±0．15對照組 87 41．52±13．75 3．75±0．86 3．40±0．81 2．02±0．77 t 值 - 0．540 1．756 10．665 12．841 P 值 - 0．590 0．081 0．001 0．001

1.3 觀察指標

（1）生命體征：觀察手術切皮前、切皮5 min 對患兒生命體征，包括SpO2、HR、SBP 及DBP。

（2）術后指標：計量兩組手術時間、蘇醒時間，并用Cravero評分評估蘇醒時躁動情況，1 ～5 分，評分越高表示躁動越劇烈[5]；同時，用FLACC 評分評估蘇醒時疼痛度，包括面部表情、腿、活動、哭及安慰等項，每項0、1、2 分，評分越高表明疼痛越嚴重[6]；當FLACC 評分＞4 分時，則靜脈注射納布啡0.2 mg/kg 鎮痛。

（3）不良反應：觀察并記錄兩組術后不良反應發生情況，包括躁動、惡心嘔吐、頭痛頭暈等。

1.4 統計方法

應用SPSS 18.0 軟件包進行統計學處理，呈正態分布計量數據應用（±s）表示，組間以t檢驗，計數數據用（n，%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計意義。

2 結果

2.1 兩組手術不同節點生命體征指標對比

術中兩組切皮前的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）以及血氧飽和度（SpO2）差異無統計學意義（P＞0.05），切皮5 min 研究組HR、SBP 及DBP 均低于對照組（P＜0.05），SpO2差異無統計學意義（P＞0.05），如表1。

2.2 兩組手術情況對比

在手術時間、蘇醒時間兩方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），但研究組蘇醒時躁動評分、FLACC 評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），如表2。

2.3 兩組術后不良反應情況對比

研究組術后出現1 例蘇醒躁動，發生率為2.13%，未出現其他不良反應；對照組出現1 例蘇醒躁動，1 例頭暈，發生率為4.25%，均自行消失，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

因腹腔鏡下闌尾切除患兒的年齡小，手術時間較短，所以臨床一般選用起效快、代謝快的麻醉藥物[7]。但患兒術后蘇醒后往往因術后的腹部疼痛而哭鬧，致腹壓增加，使得麻醉不良反應發生風險增大。此時，倘若給用大劑量的阿片類藥物靜脈鎮痛，可能會引起患兒呼吸抑制、嚴重嘔吐等不良反應[8-9]。而良好鎮痛方法在術后不但可減少患兒生理應激反應，還有助于術后康復，所以，必須探索腹腔鏡下小兒闌尾切除術安全、有效的麻醉阻滯方法。

TAP 阻滯在腹部手術中有著廣泛應用，如子宮切除術、剖宮產、膽囊切除術等。通過超聲引導能精確的把局麻藥物注入到腹橫肌和腹內斜肌間的筋膜層，達阻滯脊神經前支作用。此種方式不但有利于麻醉醫生迅速、準確找到阻滯部位，還有助于減少穿刺并發癥發生[10-11]。有研究報道[12-13]，TAP 阻滯能有效減輕腹部術后疼痛度，且可減少術后鎮痛藥用量，減少麻醉不良反應發生。本研究中，研究組患兒腹腔鏡下闌尾切除術中通過超聲定位實現前腹壁肌群的可視化，并用超聲束于平面內進針，大大提高了阻滯操作精準度，提高成功率。從本研究結果看，切皮前患兒HR、SBP、DBP、SpO2等生命體征指標無差異，但切皮后5 min 研究組的血壓、心率低于對照組（P＜0.05）。表明聯合常規麻醉和超聲引導下TAP 阻滯能有效改善和穩定患兒手術中的生命體征。同時，研究組術后蘇醒時躁動評分、FLACC 評分均低于對照組（P＜0.05）。原因在于超聲引導下TAP 可有效降低阻滯腹部神經傳導，進而有效減輕術后疼痛。與上述研究報道基本一致。另外，術后兩組未出現明顯不良反應，提示TAP 有著良好安全性。

綜上而言，超聲引導下TAP 在小兒腹腔鏡下闌尾切除術中可有效穩定術中生命體征，減輕術后疼痛，且安全性較高。