超聲心動圖對妊娠期糖尿病孕婦的右心功能評估

謝敏 羅平香 詹春仙 劉敏

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期間孕婦表現出的血糖升高，是妊娠期代謝綜合征一部分。既往相關研究[1]顯示其與早產、羊水過多、巨大兒、胎兒先天性心臟病等并發癥有著密切關系。對于GDM 患者，高血糖可導致圍生期的酮癥酸中毒、產后出血以及生產相關泌尿系統感染等并發癥的發生率大幅增加。同時由于胎兒的生長過快、羊水過多以及血液循環加速均可增加孕產婦的心臟負荷，增加心力衰竭可能性[2]。近年來，隨著超聲心動圖技術進步，右心的功能及結構評估也得到進一步發展，臨床醫師也逐漸認識到右心功能的重要價值。本研究利用超聲心動圖對GDM 患者右心各指標進行檢測，通過統計其右心室收縮、舒張功能及形態學等改變，從而探討超聲心動圖在右心功能評價中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年3 月—2020 年3 月我院臨床診斷妊娠期糖尿病患者75 例作為研究對象，年齡20 ～40 歲，平均（30.4±4.6）歲。根據血糖控制程度分成兩組：血糖控制滿意組40 例，年齡20 ～37 歲，平均（29.6±4.2）歲，孕周13 ～39 周，平均（25.4±6.4）周，初產婦20 例，經產婦20 例；血糖控制不滿意組35 例，年齡22 ～40 歲，平均（31.4±4.9）歲，孕周13 ～37 周，平均（26.7±6.9）周，初產婦12 例，經產婦23 例。同時選取50 例健康孕婦為對照組，年齡24 ～37 歲，平均（30.9±3.3）歲，孕周12 ～38 周，平均（27.4±5.8）周，初產婦28 例，經產婦22 例。三組孕婦全部是單胎，組間孕周、年齡、孕產次差異無統計學意義（P＞0.05）。所有的研究對象排除糖尿病以外的內分泌疾病以及嚴重的心、腦、肺等重大器官疾病，慢性肺源性心臟病，惡性高血壓，心律失常以及部分心肌病等患者。

1.2 診斷標準

妊娠期糖尿病的診斷標準[3]：糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹12 h 后，口服葡萄糖75 g，空腹以及1 h、2 h 的3 次血糖最大正常值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.6 mmol/L。OGTT 任一項高于正常值診斷為GDM。以糖化血紅蛋白（HbA1 C）≤6%為標準分為GDM-I 組與GDM-II 組。

1.3 超聲心動圖測定

采用Philip-IE33 超聲診斷儀，探頭為S5—1。所有的受試者為左側臥位，連接胸導聯心電圖，分別采集心底短軸、四腔心切面參數，存儲靜態及二維灰階動態圖像。測定參數包括：（1）右心室收縮功能指標：右室流出道短軸縮短率（right ventricular outflow tract fraction shortening，RVOT-FS），三尖瓣環平面收縮移（three tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE），三尖瓣環右心室側壁收縮期組織多普勒運動峰值速度Sa；（2）右心室舒張功能指標：E 峰（舒張早期三尖瓣口最大血流峰值流速）和A 峰（舒張晚期三尖瓣口最大血流峰值流速）、E’峰（三尖瓣環右心室側壁舒張期組織多普勒運動峰值速度），計算E/A 比值、E/E’比值；（3）右心室整體功能指標：右心室心肌做功指數（right ventricular myocardial performance indexes，RV—MPI），又稱Tei指數，為等容收縮時間（isovolumetric contraction time，IVCT）與等容舒張時間之（isovolumic relaxation time ，IVRT）和與射血時間（ejection time，ET）的比值；（4）右心腔構型指標：右心房、右心室左右徑，右心房上下徑，肺動脈內徑。

1.4 統計學方法

所有研究數據應用SPSS 17．0 統計軟件統計分析，計量資料用（±s）表示。采用單因素ANOVA 方差分析對正常對照組與糖尿病兩組組間均數進行比較，兩兩比較采用LSD 檢驗，評價對照組與GDM 各組之間參數差異，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 右心室舒張功能指標比較

E/A 比值在兩組GDM 中均比對照組降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；GDM-I 組患者E/E’比值較對照組增高，差異具有統計學意義（P＜0.01），GDM-II 組患者E/E’比值較對照組增高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 右心室收縮功能指標、整體功能指標比較

GDM-I 組中Tei 指數與正常對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），而Sa、TAPSE 及RVOT-FS 組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。GDM-II 組各項收縮功能指標與正常對照組比較差異無統計學意義，見表1。

2.3 右心室構型指標比較

三組在構型指標比較上差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

妊娠期糖尿病（GDM）是目前較為常見的妊娠期并發癥之一[4]。由于在妊娠期間，孕婦體內一些具有胰島素抵抗的激素如孕激素、雌激素、黃體酮等激素隨著孕期而增加，導致孕婦對內源性胰島素敏感性的降低，從而出現糖耐量的異常，嚴重者表現為妊娠期糖尿病的發生[5-6]。GDM 可通過毛細血管病變、糖尿病心肌損害等途徑損傷心臟功能，臨床上以心臟收縮、舒張功能出現不同程度受損，而其又是以舒張功能早于收縮功能受損為特點[7]。而右心室較左心室具有室壁薄、收縮力量較弱、儲備功能小的特點，尤其是妊娠期間，孕婦回心血量增多以及下腔靜脈容易受到增大子宮的壓迫，右心收縮及舒張功能更易受到影響，因此對GDM 患者右心功能早期、無創、精確的評估顯得尤為重要。但受到右心室復雜的幾何模型的影響，再加上右心特有的解剖特點，常規的射血分數等指標評估和測量具有限制性[8]。另外有研究表明右室功能狀態是肺栓塞、復雜性先天性心臟病等疾病預后的獨立預測因子[9]，因此右心功能的評估在臨床上具有很高的價值。

有研究指出三尖瓣口血流頻譜E/A 比值小于0．8 提示右心舒張功能不全[10]。在本研究中發現E/A 在GDM 兩組中較正常對照組減低，說明GDM 患者的右心室舒張功能已受損。本研究還發現，與對照組和GDM-II 相比，GDM-I 組患者的E/E’增大，提示右心舒張功能的受損程度與血糖水平密切相關，甚至有可能導致出現右心室舒張性心力衰竭，這與國外的相關研究結果一致[11]。而代表收縮功能的RVOT-FS、TAPSE 以及Sa 在三組中無差異，表明尚無心力衰竭的臨床特征，說明早期、積極的血糖控制，可以防止右心功能的進一步受損 。

日本學者Tei 提出了一種綜合評價心室收縮及舒張功能的心肌做功指標，又稱Tei 指數，其定義為等容時間（等容收縮與等容舒張時間之和）與射血時間的比值，當出現心室做功能力受損時，Tei 指數會出現升高。Tei 指數具有無創性，其測量不受二維圖像質量、心室幾何形態、心率等的影響[12]。本研究結果顯示，血糖控制良好組與正常對照組比較，Tei 指數無差異，表明此時右心室整體功能未出現受損，而血糖控制欠佳組，Tei指數增高，提示高水平的血糖可導致心肌損害，而此時三組間右心形態學指標無差異。本研究表明，右心室Tei 指數能夠早期敏感的檢測出血糖控制不良患者中可能存在的隱匿性右心室整體功能減低。

綜上所述，在妊娠期糖尿病患者中，與左心室受累的規律相同，右心室也可受高血糖影響，首先出現右心舒張功能的改變，而此時右心室形態學可無變化。隨著血糖水平的升高及妊娠周數的進展，右心室的收縮功能也逐步出現下降，繼而導致右心室心力衰竭?？傊贸曅膭訄D可以更早期、敏感的評價妊娠期糖尿病患者的右心室形態及功能，也為臨床上實施早期干預和治療提供可靠的參考依據。

表1 妊娠期糖尿病患者及對照組的超聲心動圖監測結果（±s）

表1 妊娠期糖尿病患者及對照組的超聲心動圖監測結果（±s）

組別 例數 舒張功能 收縮功能 整體功能Tei E/A 比值 E/E’比值 RVOT-FS（%） Sa（cm） TAPSE（cm）對照組 50 1．31±0．16 4．92±0．77 41．01±1．88 11．57±1．80 2．53±0．23 0．50±0．11 GDM-I 組 35 1．19±0．14b 5．62±0．88b 34．16±2．04 12．14±1．78 2．58±0．23 0．58±0．11a GDM-II 組 40 1．21±0．14a 5．24±0．61a 34．15±1．92 11．43±1．86 2．51±0．23 0．52±0．13 F 值 - 7．230 8．910 0．160 1．580 0．570 5．580 P 值 - 0．001 0．001 0．984 0．210 0．560 0．005

表1 （續表）