健康體檢重要異常結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化管理

龐羽 馬烈 伍朝春 黃定貴

標(biāo)準(zhǔn)化主要是在社會實(shí)踐中對重復(fù)性事務(wù)通過制定、發(fā)布、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的方法達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會效益的方法，多應(yīng)用于旅游、養(yǎng)老、社會保險、公共設(shè)施等服務(wù)行業(yè)。健康體檢采用標(biāo)準(zhǔn)化管理是新的管理模式和質(zhì)控路徑。其中重要異常結(jié)果的管理是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要組成部分。鑒于不同醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識和重視程度參差不齊，危急值報告項(xiàng)目和范圍管理缺失等因素，有必要建立健全危急值報告登記制度及管理全流程，提高危急異常報告的準(zhǔn)確性和及時性，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量[1]。體檢的重要異常結(jié)果（包括危急值）及報告流程有別于臨床，檢后管理需要區(qū)別對待。2016 年廣西健康體檢中心率先在廣西開展了自治區(qū)級服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)建設(shè)，在標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)建設(shè)的基礎(chǔ)上對危急異常情況的上報和處理進(jìn)行了重新梳理，制定了企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

1 《危急值、重要異常結(jié)果處理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)的制定

1.1 標(biāo)準(zhǔn)編制背景

危急值預(yù)警是醫(yī)療質(zhì)控的重要一環(huán)。臨床應(yīng)用SBAR 即狀態(tài)（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation）的標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式報告臨床“危急值”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間的信息溝通及時準(zhǔn)確，有效避免信息缺失和登記漏項(xiàng)，提高醫(yī)療質(zhì)量和降低不良事件的發(fā)生率[2]。健康體檢的受檢者不同于門急診患者，他們在身體沒有明顯就診需求時，會出現(xiàn)對體檢結(jié)果不重視的情況。建立重大異常結(jié)果上報制度和處理流程，能彌補(bǔ)健康體檢報告與受檢者之間聯(lián)系的漏洞[3]。為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及行業(yè)競爭力，各級健康體檢機(jī)構(gòu)也在不斷探索并逐步建立完善體檢報告危急異常情況的預(yù)警模式和管理流程，努力提高對體檢異常結(jié)果的診斷水平和處理能力[3-5]。我們通過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的平臺搭建，按照標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則各部分的相關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行編制起草，制定了企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《危急值、重要異常結(jié)果處理規(guī)范》，內(nèi)容包括術(shù)語和定義、人員資質(zhì)、處理流程、受檢者告知、回訪、信息管理。

1.2 危急值、重要異常結(jié)果的定義及項(xiàng)目和范圍

重要異常結(jié)果是指體檢中發(fā)現(xiàn)的異常情況，同時具有重要臨床意義的檢查結(jié)果，需立即復(fù)查，進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)臨床專科診治[6]。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢中心的危急值界限多數(shù)是自行總結(jié)和擬定，且主要依賴于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，尚無統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)《健康體檢重要異常結(jié)果管理專家共識》[8]，按照危急程度和干預(yù)策略進(jìn)行分層，可將檢后重要異常結(jié)果分為A類和B 類：A 類需要立即進(jìn)行臨床干預(yù)，否則可能危及生命或后果嚴(yán)重；B 類需要臨床進(jìn)一步檢查以明確診治。我們將A 類列為危急值，B 類列為重要異常結(jié)果。我體檢中心此前雖有相關(guān)的規(guī)定，但是共識欠清晰統(tǒng)一，制度欠完善，流程不夠高效。為此，依據(jù)相關(guān)的專家共識[8-9]，結(jié)合醫(yī)院的規(guī)定及體檢中心實(shí)際，我們從標(biāo)準(zhǔn)化的角度對危急值及重要異常結(jié)果的概念進(jìn)行了明確的區(qū)分，依照嚴(yán)重程度、緊急程度的不同確定其術(shù)語和定義；重新整理了危急值及重要異常結(jié)果的項(xiàng)目和范圍，涵蓋檢驗(yàn)科、心電圖、放射科、B 超、臨床檢查及特殊檢查。

1.3 規(guī)范處理流程

標(biāo)準(zhǔn)對全流程提出了具體要求，如細(xì)化導(dǎo)入數(shù)據(jù)、錄入、分級審核等各個環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的危急值、重要異常結(jié)果處理：對臨床檢查、心電圖、B 超、X 射線檢查發(fā)現(xiàn)的應(yīng)由檢查醫(yī)師當(dāng)即告知，并優(yōu)先錄入、審核體檢結(jié)果，對于檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)的應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成結(jié)果錄入審核并通知，確保受檢者及時領(lǐng)取體檢報告后就診；確定通知時限：從發(fā)現(xiàn)到通知受檢者的時限為危急值24 小時，重要異常結(jié)果72 小時；對受檢者電話告知及短信息通知的用語進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的模式化管理；對回訪時間及信息管理做了具體的要求：發(fā)現(xiàn)的危急值、重要異常結(jié)果要在2 月內(nèi)進(jìn)行回訪，把通知回訪情況（包括登記日期、姓名、體檢號、聯(lián)系電話、危急值/重要異常結(jié)果、通知情況及結(jié)果追蹤等）記錄在登記表格中。

2 《危急值、重要異常結(jié)果處理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施

2.1 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施準(zhǔn)備

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施的系統(tǒng)性、有效性、持續(xù)性原則，運(yùn)用要素法實(shí)施該標(biāo)準(zhǔn)。制定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施計(jì)劃，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍及責(zé)任人：適用范圍為全員，責(zé)任人為標(biāo)準(zhǔn)的撰寫人，也即健康管理醫(yī)師；制定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施單：將標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中可供佐證的材料（文字、圖片、制度流程等）整理歸檔，力爭標(biāo)準(zhǔn)的每項(xiàng)要求都具有相應(yīng)的實(shí)施軌跡可查。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)

制訂標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)計(jì)劃，包括培訓(xùn)時間、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)講師及培訓(xùn)內(nèi)容。危急異常結(jié)果的項(xiàng)目和處理是健康管理的重要環(huán)節(jié)，需要全員參與知悉。按照標(biāo)準(zhǔn)化的要求我們組織全員進(jìn)行不定期的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，做到培訓(xùn)有通知、有簽到、有紀(jì)要、有照片，全員知曉，確保標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施落到實(shí)處。讓標(biāo)準(zhǔn)成為習(xí)慣，讓習(xí)慣符合標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施

全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，從數(shù)據(jù)導(dǎo)入、錄入、初評、總評及復(fù)審崗位人員均熟練掌握危急值、重要異常結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)和處理流程。結(jié)合實(shí)際工作，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施負(fù)責(zé)人對標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題及時總結(jié)上報，標(biāo)準(zhǔn)化工作小組討論確定改進(jìn)意見，負(fù)責(zé)人督促落實(shí)并不斷完善、改進(jìn)相關(guān)流程、制度、記錄表格等。達(dá)到業(yè)務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)無縫銜接，使標(biāo)準(zhǔn)化成為一種習(xí)慣和素養(yǎng)，管理和服務(wù)能力逐步提升。

2.4 持續(xù)改進(jìn)

按照標(biāo)準(zhǔn)化要求，我們采用P（計(jì)劃）、D（執(zhí)行）、C（檢查）、A（改進(jìn)）的模式推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施檢查并不斷持續(xù)改進(jìn)[10]。確定標(biāo)準(zhǔn)檢查人員，編制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施檢查單，對標(biāo)準(zhǔn)中的實(shí)施項(xiàng)目進(jìn)行賦分評價，包括人員資質(zhì)的確認(rèn)、流程遵守情況、通知回訪記錄表格等，并留有標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施檢查記錄。工作中發(fā)現(xiàn)危急值、重要異常結(jié)果項(xiàng)目范圍內(nèi)容不全或缺陷，及時予以添加，并記錄到持續(xù)改進(jìn)表；為方便工作，標(biāo)準(zhǔn)化工作小組提煉制作標(biāo)準(zhǔn)化小冊子，將《危急值、重要異常結(jié)果處理規(guī)范》納入小冊子中，人手一本，便于各崗位人員隨時隨地查閱；發(fā)現(xiàn)重要異常結(jié)果可能出現(xiàn)重復(fù)通知的情況，我們重新梳理細(xì)化工作流程，將已通知和未通知的體檢報告分工分類進(jìn)行管理。

3 效果評價

3.1 流程更規(guī)范更高效

《危急值、重要異常結(jié)果處理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)的制訂，規(guī)范了體檢中心處理該問題的一系列環(huán)節(jié)，從概念、具體項(xiàng)目、處理流程、處理時限、規(guī)范用語、登記表格等均得到了統(tǒng)一。制作標(biāo)準(zhǔn)化小冊子并將重要的標(biāo)準(zhǔn)納入作為手冊，對于危急值、重要異常結(jié)果的處理，查閱更方便，流程更高效。中心員工普遍反映工作效率極大提升，危急值、重要異常結(jié)果漏報率大大降低。

3.2 受檢者依從性提高、滿意度提高

標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后分別進(jìn)行了滿意度問卷調(diào)查。客戶滿意度調(diào)查方案針對體檢中心客戶反饋、投訴等問題，結(jié)合《關(guān)于推進(jìn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)工作的意見》（國標(biāo)委農(nóng)聯(lián)〔2007〕7 號）中附件三的調(diào)查方法制定。在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后分別收集了400 份危急值或重要異常結(jié)果的調(diào)查問卷，結(jié)果受檢者對流程中我們的服務(wù)態(tài)度、溝通交流及對體檢質(zhì)量滿意度分別由標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前的81.75%、79.00%、80.00%提升到89.75%、91.75%、88.00%（P＜0.01）。見表1。

通過標(biāo)準(zhǔn)化管理，受檢者對服務(wù)態(tài)度、溝通交流、體檢質(zhì)量方面滿意度均有明顯提高，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 危急值、重要異常結(jié)果管理的服務(wù)評價滿意度調(diào)查表

4 討論和思考

4.1 以標(biāo)準(zhǔn)化理念為核心的新型管理/運(yùn)行模式

服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)建設(shè)包括組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建、標(biāo)準(zhǔn)的編寫、標(biāo)準(zhǔn)體系的實(shí)施與改進(jìn)等方面，是一項(xiàng)持續(xù)的系統(tǒng)工程，是按照PDCA 不斷循環(huán)的閉環(huán)過程[10]。面對健康體檢機(jī)構(gòu)日益增多，管理水平良莠不齊，早前國家就出臺了文件《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出要加強(qiáng)健康體檢服務(wù)業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，要健全服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，提高健康服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化水平。此后北京、廣東等地就相繼出臺了健康體檢行業(yè)的地方標(biāo)準(zhǔn)《健康體檢服務(wù)規(guī)范》，不斷助推健康體檢服務(wù)業(yè)的發(fā)展，使健康體檢服務(wù)走上新臺階。

“重檢查，輕管理”仍是目前大部分健康體檢機(jī)構(gòu)存在的基本現(xiàn)狀。將標(biāo)準(zhǔn)化流程管理應(yīng)用到健康體檢的各個環(huán)節(jié)如體檢報告的審核和發(fā)放當(dāng)中，能夠降低體檢報告錯發(fā)次數(shù)，保護(hù)個人隱私[11]。同樣的，危急異常結(jié)果的處理及跟蹤回訪是重要環(huán)節(jié)。為了促進(jìn)健康體檢向健康管理全面過渡，需要逐步開展分層、分類健康危險因素干預(yù)管理[6]。通過標(biāo)準(zhǔn)化流程管理的模式構(gòu)建，我們將標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)建設(shè)與運(yùn)行的一套方法逐步對接到體檢中心運(yùn)行的各個環(huán)節(jié)，建立一套科學(xué)性的健康體檢管理模式，真正實(shí)現(xiàn)健康體檢服務(wù)業(yè)與標(biāo)準(zhǔn)化的深度融合。

4.2 標(biāo)準(zhǔn)化管理的目的和意義

按照標(biāo)準(zhǔn)化要求各崗位人員準(zhǔn)確把握危急值及重要異常結(jié)果，敏感性和警惕性有所提高，保證受檢者及時獲取健康隱患信息，及時就診治療，避免延誤診治而引起醫(yī)療糾紛。標(biāo)準(zhǔn)的制定改進(jìn)了危急值、重要異常結(jié)果報告、處理流程，在規(guī)定時間內(nèi)完成了上報、通知、回訪。規(guī)范化用語與個性化解釋相結(jié)合，體現(xiàn)了體檢中心的人文關(guān)懷，對于沒有及時就診的再次提醒，對于已經(jīng)就診的及時登記相關(guān)情況，做到全程跟蹤記錄，實(shí)現(xiàn)健康體檢向健康管理的轉(zhuǎn)變。受檢者滿意度提高，對體檢結(jié)論和后續(xù)服務(wù)充分認(rèn)可，可以降低醫(yī)療風(fēng)險和投訴事件發(fā)生。但是我們未對受檢者的就診情況進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后的統(tǒng)計(jì)分析，尚不清楚對就診率的影響。另外，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后進(jìn)入單位體檢淡季，危急值、重要異常結(jié)果相對有所減少，服務(wù)質(zhì)量及滿意度的提升也可能受此影響。

標(biāo)準(zhǔn)化是服務(wù)業(yè)發(fā)展的技術(shù)引領(lǐng)和基礎(chǔ)支撐[12]，實(shí)踐證明對于健康體檢質(zhì)量控制具有良好的規(guī)范和約束作用。危急值和重要異常結(jié)果若能早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，得到及時、規(guī)范的處理，可有效防治重大疾病的發(fā)生發(fā)展，改善預(yù)后，甚至挽救生命。標(biāo)準(zhǔn)化管理危急值及重要異常結(jié)果處理流程，有助于健康體檢服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力穩(wěn)步提升，保障醫(yī)療安全。