高通量血液透析治療慢性腎功能衰竭患者毒素清除效果分析

卓宇苗

（廣東省東莞市常安醫(yī)院腎內(nèi)科 東莞523560）

慢性腎功能衰竭是由于腎臟代謝功能減退，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)損傷，進(jìn)而引起代謝紊亂的常見(jiàn)慢性代謝性疾病[1]。若不及時(shí)予以處理，將導(dǎo)致尿毒癥發(fā)生，對(duì)患者造成嚴(yán)重影響。目前各種類型的血液透析方法已在臨床上廣泛應(yīng)用。其中血液透析濾過(guò)（Hemodiafiltration, HDF） 及 高 通 量 血 液 透 析（High-throughput Hemodialysis, HFHD）是臨床治療慢性腎功能衰竭常用透析方式[2]。臨床關(guān)于兩者對(duì)慢性腎功能衰竭患者腎功能的影響及毒素清除的效果未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。本研究對(duì)比了血液透析濾過(guò)和高通量血液透析治療慢性腎功能衰竭患者的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年4月～2018年9月收治的慢性腎功能衰竭患者66例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次接受血液透析治療者；（2）病情穩(wěn)定者；（3）無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦功能不全；（2）合并精神障礙者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）合并嚴(yán)重感染者；（5）透析前接受過(guò)相關(guān)治療者。根據(jù)擲硬幣法將66例患者分為對(duì)照組和觀察組，各33例。對(duì)照組男17例，女16例；平均年齡（46.83±5.46）歲；平均透析時(shí)間（22.14±4.23）個(gè)月；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病6例。觀察組男16例，女17例；平均年齡（46.75±5.49）歲；平均透析時(shí)間（21.46±4.25）個(gè)月；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病6例。兩組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組予以HFHD 治療：采用德國(guó)公司生產(chǎn)的血液透析機(jī)和聚砜膜透析器進(jìn)行血液透析（設(shè)置血流量250～280 ml/min，透析液流速500 ml/min，透析液溫度37℃），4 h/次，3 次/周，共治療2 個(gè)月。對(duì)照組予以HDF 治療，采用瑞典公司生產(chǎn)透析機(jī)及血濾器進(jìn)行血液透析治療（設(shè)置血流量200～300 ml/min，透析液流速500 ml/min，透析液溫度37℃），4 h/次，3 次/周，共治療2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組透析前后腎功能指標(biāo)、毒素分子水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。腎功能指標(biāo)采用免疫透射比濁法檢測(cè)胱抑素C（CysC）、血肌酐（SCr）及尿素氮（BUN）水平；毒素分子水平采用特異性放射免疫分析法檢測(cè)血磷、血鉀、甲狀旁腺激素（PTH）水平；并發(fā)癥發(fā)生情況如心臟病變、肌肉痙攣、皮膚瘙癢、高血壓及低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比 透析2 個(gè)月后，觀察組CysC、SCr 及BUN 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與本組透析前比較，*>P＜0.05。

CysC（ng/ml）透析前 透析2 個(gè)月觀察組對(duì)照組組別 n SCr（μmol/L）透析前 透析2 個(gè)月BUN（mmol/L）透析前 透析2 個(gè)月3333 tP 347.12±32.13348.14±32.560.128＞0.05139.13±25.16*>180.15±29.17*>6.117＜0.0527.43±6.4227.44±6.500.006＞0.0515.56±3.96*>20.11±3.66*>4.847＜0.052.46±0.462.48±0.520.165＞0.050.92±0.28*>1.52±0.37*>7.428＜0.05

2.2 兩組毒素分子水平對(duì)比 透析2 個(gè)月后，觀察 組血鉀、PTH 及血磷水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組毒素分子水平對(duì)比（±s）

表2 兩組毒素分子水平對(duì)比（±s）

注：與本組透析前比較，*>P＜0.05。

血磷（mmol/L）透析前 透析2 個(gè)月觀察組對(duì)照組組別 n 血鉀（mmol/L）透析前 透析2 個(gè)月PTH（pg/ml）透析前 透析2 個(gè)月3333 tP 6.02±1.036.03±1.010.040＞0.053.43±0.54*>3.86±0.69*>2.819＜0.05675.23±52.24674.25±52.280.076＞0.05425.34±25.31*>480.23±32.57*>7.644＜0.052.34±0.542.35±0.570.073＞0.051.73±0.33*>1.98±0.39*>2.811＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，低于對(duì)照組的30.30%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

慢性腎功能衰竭是由多種因素導(dǎo)致腎代謝功能出現(xiàn)異常，使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)代謝紊亂，脂肪代謝失衡。因此，保護(hù)殘余腎功能是延緩腎功能惡化的關(guān)鍵[2]。目前臨床多采用HDF 和HFHD 治療，HDF 是通過(guò)半透膜機(jī)制對(duì)體內(nèi)電解質(zhì)、有害物質(zhì)進(jìn)行有效清除，促使機(jī)體水及電解質(zhì)得以平衡。但長(zhǎng)期治療過(guò)程中會(huì)因其無(wú)法有效清除體內(nèi)中、大分子，導(dǎo)致皮膚瘙癢、血壓異常等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)在血液透析過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生各種炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致體內(nèi)的脂蛋白出現(xiàn)氧化而影響代謝。為此，尋求更合理的透析方式具有重要意義。

HFHD 是利用高通量透析機(jī)對(duì)慢性腎衰竭患者實(shí)施透析治療，其超濾系數(shù)較高，不僅可有效清除小、中分子，同時(shí)也能清除大部分大分子毒素，從而避免了毒素蓄積。另外，高通量透析機(jī)具有理想的擴(kuò)散性和通透性，良好的疏水特性，尿素轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)較高，且生物相容性好，能使血液中各分子量溶質(zhì)從血液移至透析液，減少粒細(xì)胞量，進(jìn)而進(jìn)一步提高透析效果[3]。

CysC 屬于內(nèi)源性小分子蛋白，具有抑制胱蛋白的作用，當(dāng)腎功能受損時(shí)，CysC 敏感性會(huì)增加，從而促進(jìn)CysC 的增高，可用以評(píng)價(jià)腎小球過(guò)濾情況[4]。BUN 可作為腎功能輔助檢查手段，當(dāng)腎血流量不足或體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過(guò)盛時(shí)，BUN 將增高，對(duì)腎衰竭的診斷及預(yù)后具有積極意義。SCr 水平取決于腎功能水平及肌肉代謝水平，與BUN 相比，清除快且升高慢，水平與腎衰竭程度呈正相關(guān)[5]。本研究中，透析2 個(gè)月后，觀察組CysC、SCr 及BUN 水平較對(duì)照組低（P＜0.05）。說(shuō)明HFHD 可有效改善慢性腎衰竭患者腎功能，這可能是因?yàn)镠FHD 是根據(jù)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)性能，并依托高通量生物相溶性膜的高通透性，其透析膜厚度偏薄，具有更大的超濾系數(shù)、良好的水分通過(guò)性和更強(qiáng)的吸附功能，使透析過(guò)程中阻力更低，能更好地吸附機(jī)體內(nèi)有毒物質(zhì)。另外，對(duì)血液中的毒素分子向透析液中轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)，以原有的彌散-對(duì)流形式向彌散-對(duì)流-吸附模式轉(zhuǎn)變，從而提高了小、中、大分子毒素的清除率，以改善機(jī)體腎功能水平[6]。

血磷、血鉀、PTH 等分子的堆積導(dǎo)致機(jī)體在透析過(guò)程中出現(xiàn)相關(guān)性淀粉樣變，進(jìn)而影響腎功能水平。為此，清除各大、小分子毒素對(duì)慢性腎衰竭患者具有重要意義。PTH 是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的多肽類激素，主要調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)鈣、磷代謝，可促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管大量吸收鈣離子，同時(shí)可抑制近端小管對(duì)磷的吸收，促進(jìn)磷的排泄。當(dāng)慢性腎衰竭發(fā)生時(shí)，鈣離子重吸收降低，磷排泄減少的狀態(tài)刺激甲狀旁腺分泌大量PTH，進(jìn)而引起鈣磷紊亂，加重腎損傷[7]。本研究中，透析治療后，觀察組血鉀、PTH 及血磷較對(duì)照組低（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)慢性腎衰竭患者采用HFHD 治療可減少患者體內(nèi)毒素分子。究其原因，HFHD 透析器膜具有高通量高生物相容性，能夠?qū)⒀褐懈嗳苜|(zhì)向透析液中轉(zhuǎn)換，同時(shí)模仿腎小球結(jié)構(gòu)，通過(guò)彌散原理對(duì)各毒素分子進(jìn)行有效清除，穩(wěn)定患者相關(guān)血液指標(biāo)。同時(shí)在增加透析機(jī)的超濾量作用下，可由原有的彌散原理轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)流原理，清除低分子蛋白，并用吸附的形式將大分子毒素清除，從而使慢性腎衰竭患者體內(nèi)毒素分子水平降低。另外，HFHD 所需的大多數(shù)膜具有相對(duì)較大的孔徑和較薄的多孔合成膜，可降低透析過(guò)程中對(duì)流和彌散阻力，進(jìn)而有效促進(jìn)毒素分子清除至體外。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，較對(duì)照組的30.30%低（P＜0.05），與已有研究[8]的結(jié)果一致。說(shuō)明了對(duì)慢性腎衰竭患者采用HFHD 治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，HFHD 采用高通量高生物相容性的透析膜，能有效降低血液中毒素的積累，從而減輕了對(duì)腎臟的損傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。另外，HFHD 的高分子聚合物膜具有較好的擴(kuò)散性能，且生物相容性更佳，隨著體內(nèi)各毒素持續(xù)清除，體內(nèi)微炎癥狀況也得到改善，這也可能在一定程度上減少了并發(fā)癥發(fā)生。綜上所述，慢性腎衰竭患者采用HFHD 治療，可有效改善腎功能，減少毒素分子積累，降低并發(fā)癥發(fā)生率。