子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)+宮頸環(huán)扎在前置胎盤合并胎盤植入孕婦剖宮產(chǎn)分娩止血過程中的應(yīng)用

胡鳳麗

（河南省周口市婦幼保健院婦產(chǎn)科 周口466001）

前置胎盤是妊娠期常見并發(fā)癥，是由于胎盤向子宮下段生長所致，子宮下段血流豐富、平滑肌較薄弱，分娩時易出現(xiàn)大出血，且由于子宮收縮力較差，血竇難以閉合，止血難度較大[1]。同時前置胎盤合并胎盤植入孕婦需以剖宮產(chǎn)進行分娩，而術(shù)中胎盤剝離面較大，進一步增加大出血風險，如何有效止血是確保產(chǎn)婦順利、安全分娩的關(guān)鍵[2]。臨床常用止血方法包括宮腔填塞、B-lynch 縫合術(shù)、縮宮素等多種方式，均有其局限性[3～4]。為探究剖宮產(chǎn)分娩有效止血方法，本研究選取我院前置胎盤合并胎盤植入孕婦，旨在分析子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)+宮頸環(huán)扎應(yīng)用于前置胎盤合并胎盤植入孕婦剖宮產(chǎn)分娩止血中的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月～2020年2月收治的前置胎盤合并胎盤植入孕婦77例，均行剖宮產(chǎn)，38例行常規(guī)縫合+宮頸環(huán)扎進行止血的孕婦為對照組，另39例行子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)+宮頸環(huán)扎的孕婦為試驗組。對照組年齡25～37 歲，平均（31.04±2.52）歲；孕次1～4 次，平均（2.42±0.51）次；剖宮產(chǎn)史18例。試驗組23～38 歲，平均（30.66±2.48）歲；孕次1～4 次，平均（2.57±0.54）次；剖宮產(chǎn)史19例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)超聲檢查確診為前置胎盤；合并胎盤植入；自愿行剖宮產(chǎn)術(shù)；知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：存在凝血功能異常；合并嚴重妊娠期并發(fā)癥；胎兒發(fā)育異常；多胎妊娠。

1.3 治療方法 試驗組行子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)+宮頸環(huán)扎，常規(guī)消毒鋪巾，腰硬聯(lián)合麻醉，于首次剖宮產(chǎn)切口處作一切口，探查腹腔，明確子宮活動度、縫合范圍，子宮肌層切口后破膜，并娩出胎兒；捆扎子宮下段血管，控制出血，給予縮宮素促進宮縮；找到子宮頸內(nèi)口，尋找子宮后壁胎盤剝離面出血點，鉗夾后充分暴露，實施連續(xù)縫合，于同側(cè)進針、出針并向一側(cè)推進，形似防波堤，縫合全部出血面；縫合后若仍存在滲血則以宮腔囊進行壓迫止血；子宮前壁下段以編織狀縫合法進行縫合；子宮下段無血管薄弱處實施宮頸環(huán)扎，宮頸口1 點方向進針、11點方向出針，10 點方向進針、8 點方向出針，依次縫合，收緊風險，于陰道前穹隆處打結(jié)。對照組行常規(guī)縫合+宮頸環(huán)扎，以8 字型縫合法進行止血，宮頸環(huán)扎操作如試驗組。

1.4 觀察指標 （1）采用稱重法統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量及術(shù)后2 h 出血量。（2）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、產(chǎn)后惡露時間。（3）比較兩組子宮切除率。（4）采集空腹靜脈血3 ml，離心處理，以凝固法檢測兩組術(shù)前及術(shù)后2 d 凝血因子Ⅷ及凝血因子Ⅸ。

1.5 統(tǒng)計學分析 通過SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后2 h 出血量比較 試驗組術(shù)中出血量為（779.56±64.27）ml，對照組為（906.77±87.31）ml，試驗組術(shù)中出血量少于對照組（t=7.294，P＜0.001）。試驗組術(shù)后2 h 出血量為（44.93±8.66）ml，對照組為（68.92±10.57）ml，試驗組術(shù)后2 h 出血量少于對照組（t=10.907，P＜0.001）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 試驗組月經(jīng)恢復(fù)時間、產(chǎn)后惡露時間短于對照組（P＜0.05）。兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min）月經(jīng)恢復(fù)時間（月） 產(chǎn)后惡露時間（d）試驗組對照組3938 tP 79.56±12.8382.31±14.050.8440.4026.31±1.047.68±1.454.774＜0.00140.59±8.6448.69±9.173.990＜0.001

2.3 兩組子宮切除率比較 試驗組未見子宮切除，對照組切除子宮2例。試驗組子宮切除率為0.00%（0/39）與對照組5.26%（2/38）比較無顯著性差異（確切概率法P=0.240）。

2.4 兩組凝血因子水平比較 術(shù)后2 d 兩組凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ水平均較術(shù)前高，且試驗組較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血因子水平比較（IU，±s）

表2 兩組凝血因子水平比較（IU，±s）

注：與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

凝血因子Ⅸ術(shù)前 術(shù)后2 d試驗組對照組組別 n 凝血因子Ⅷ術(shù)前 術(shù)后2 d 3938 tP 148.62±10.25147.33±10.390.5480.585184.05±13.71*>162.27±12.30*>7.331＜0.001142.25±11.32141.41±11.580.3220.748177.56±12.27*>163.05±13.69*>4.901＜0.001*>

3 討論

前置胎盤是妊娠期嚴重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致分娩出血的重要因素，多為經(jīng)產(chǎn)婦，與子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，其發(fā)病機制為受精卵植入子宮蛻膜時血液供給不足，為攝取營養(yǎng)，胎盤面積逐漸延伸至子宮下段。前置胎盤主要癥狀為妊娠晚期陰道出血，其原因在于隨孕周增加而子宮增大，子宮下段及宮頸位置附著的胎盤難以延伸形成錯位分離，從而導(dǎo)致出血。剖宮產(chǎn)是前置胎盤患者主要終止妊娠措施，但胎盤附著于子宮下段，胎盤剝離后下段缺乏平滑肌，難以有效壓迫血竇，胎盤剝離面出血難以抑制，威脅產(chǎn)婦生命嚴重者需行子宮切除術(shù)以挽救產(chǎn)婦生命。

臨床剖宮產(chǎn)分娩止血方法較多，可給予縮宮素、結(jié)扎子宮動脈、宮腔填塞紗布、按摩壓迫子宮等，但單獨使用對于胎盤剝離面出血作用較小。縫合術(shù)是治療剖宮產(chǎn)胎盤剝離面出血的有效方案，臨床以8字型縫合法居多，可通過阻斷出血部位而起到止血作用，有助于降低子宮切除率，對改善患者預(yù)后有積極作用[5]。但由于宮頸較狹窄，8 字型縫合法手術(shù)步驟較繁瑣，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多。胎盤剝離面出血主要來源于子宮后壁髂內(nèi)動脈，而前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時易出現(xiàn)子宮平滑肌撕脫現(xiàn)象，形成豐富出血點[6]。子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)可對子宮下段進行快速捆扎而阻斷血流，止血速度快；剝離胎盤后對出血點進行縫合，有助于快速關(guān)閉胎盤剝離面出血點，且對子宮下段薄弱處有強化作用[7]。子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)聯(lián)合宮頸環(huán)扎可進一步促進宮頸收縮，加快止血，減少術(shù)后出血量，有助于產(chǎn)后恢復(fù)。相關(guān)研究指出，子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)應(yīng)用于前置胎盤產(chǎn)婦手術(shù)，可快速止血，降低子宮切除率，減少術(shù)后出血量[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量少于對照組，月經(jīng)恢復(fù)時間、產(chǎn)后惡露時間短于對照組（P＜0.05）。表明子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)聯(lián)合宮頸環(huán)扎可減少出血量，縮短術(shù)后康復(fù)進程。凝血因子是血液凝固過程組成部分，具有凝血作用，有助于補塞血管漏口，有助于減少產(chǎn)后出血。本研究中術(shù)后2 d 試驗組凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ水平較對照組高（P＜0.05），提示子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)聯(lián)合宮頸環(huán)扎有助于調(diào)節(jié)產(chǎn)后凝血因子。兩組子宮切除率比較無明顯差異（P＞0.05），且試驗組未見切除子宮孕婦。表明子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)聯(lián)合宮頸環(huán)扎可避免切除子宮，降低子宮切除概率。綜上所述，子宮下段后壁防波堤樣縫合術(shù)聯(lián)合宮頸環(huán)扎應(yīng)用于前置胎盤合并胎盤植入孕婦剖宮產(chǎn)分娩止血，可減少術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短術(shù)后康復(fù)進程，改善凝血因子水平，減少子宮切除。