氨甲環酸聯合腎上腺素減少單側全膝關節置換術后出血的有效性及安全性研究

馬小波

（河南省安陽市安陽縣第三人民醫院骨科 安陽455133）

全膝關節置換術（Total Knee Arthroplasty,TKA）是目前臨床治療終末期膝關節疾病最有效的手段之一，對患者疾病治療及機體康復有著重要的作用，但圍術期患者出血較多，術后易發生貧血癥狀[1]。及時有效地減少圍術期出血，可提高TKA 術的安全性，減輕術后關節的腫脹程度，降低術后并發癥發生率，加快患者機體康復。氨甲環酸可減少TKA 患者術后出血，改善貧血癥狀，降低術后輸血率；腎上腺素可通過收縮周圍毛細血管達到止血作用。近年來，大量臨床實驗表明，兩者聯合應用，可有效減少TKA 術后出血，安全性高[2～3]。我院將氨甲環酸聯合腎上腺素應用于單側全膝關節置換術后患者取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2018年6月于我院行單側全膝關節置換術患者103例為研究對象。所有患者均符合膝關節骨性關節炎X 射線Kellgren-Lawrence 分級3～4 級單側膝關節骨性關節炎診斷標準，排除嚴重肺部疾病及心腦血管疾病、有手術禁忌證或對研究使用藥物過敏、長期應用抗凝藥物治療的患者。依據隨機數字分組法將103例患者分為實驗組和對照組。實驗組52例，男21例，女31例；年齡52～78 歲，平均（63.15±3.16）歲；BMI 21～31 kg/m2，平均（25.84±8.63）kg/m2。對照組51例，男22例，女29例；年齡51～80 歲，平均（63.47±3.28） 歲；BMI 22～31 kg/m2，平均（25.76±8.92）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 兩組均行標準TKA 手術，術前給予硬膜外麻醉，術中應用氣囊止血帶，選擇髕旁內側關節囊入路，切除變性的滑膜組織及骨贅，同時切除部分髕下脂肪墊，之后切除半月板，切斷前后交叉韌帶。外翻髕骨，屈膝，充分暴露股骨遠端及脛骨上端，按照常規方法截骨，截骨厚度8～12 mm，外翻角7°，外旋3°。截骨結束后安裝試模屈伸膝關節，同時通過旋轉小腿及內外翻來評估軟組織是否平衡。假體采用安康膝關節假體，利用脈沖沖洗器全面、徹底地沖洗，之后涂抹骨水泥，植入準備好的假體，詳細檢查并確保牢固后，逐層縫合，放置引流管，通過加壓包扎處理后松開氣囊止血帶。實驗組于松止血帶前10 min 應用氨甲環酸（國藥準字H31021856）10 mg/kg 靜脈滴注，于縫合關節囊結束前采用腎上腺素（國藥準字H12020526）稀釋液50 ml 由注射器向關節腔內注入，注入腎上腺素后夾閉引流管2 h。對照組于松止血帶前10 min 應用氨甲環酸10 mg/kg 靜脈滴注，術后夾閉引流管2 h。

1.2.2 術后處理 兩組術后均常規應用抗生素加強抗感染治療，及時補液，同時進行相應的鎮痛處理，術后夾閉引流管2 h 后再開放，于48 h 內拔除引流管；術后12 h 進行抗凝治療，即皮下注射低分子肝素鈣5000 U，1 次/d，堅持抗凝2 周；合并貧血癥或血紅蛋白（Hb）＜80 g/L 者，需及時輸入異體血，直至Hb≥80 g/L；麻醉蘇醒后引導患者進行踝關節活動，術后24 h 協助患者進行肌肉等長收縮鍛煉，術后48～72 h 引導患者利用助行器下床行走，術后1周給予下肢血管超聲檢查，密切觀察有無下肢深靜脈血栓，術后14 d 拆線，隨訪3 個月。

1.3 觀察指標 統計兩組總出血量、術后引流量、隱性出血量、術后3 d Hb 下降值、術后3 d 血細胞比容（Hct）下降值、輸血情況及并發癥（皮下瘀斑面積＞1%）發生情況，同時記錄術后3 d 大腿周徑變化率及小腿周徑變化率，比較兩組術后7 d 美國紐約特種外科醫院膝關節功能評分（HSS）。

1.4 統計學處理 應用SPSS22.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期各項失液量、 術后Hb 及Hct 指標水平比較 實驗組患者圍術期總出血量、術后引流量、隱性出血量、術后3 d Hb 下降值、術后3 d Hct下降值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期各項失液量、術后Hb 及Hct 指標水平比較（±s）

表1 兩組圍術期各項失液量、術后Hb 及Hct 指標水平比較（±s）

組別 n 總出血量（ml） 術后引流量（ml） 隱性出血量（ml） 術后3 d Hb 下降值（g/L） 術后3 d Hct 下降值（%）實驗組對照組P 5251541.11±171.14886.37±125.34＜0.05181.10±48.94251.32±110.12＜0.05310.45±130.14462.81±73.65＜0.0517.98±6.1224.11±7.20＜0.053.10±1.156.11±1.13＜0.05

2.2 兩組輸血情況及并發癥發生情況比較 實驗組輸血率及皮下瘀斑面積＞1%發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組輸血情況及并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組術后關節腫脹情況及HSS 評分比較 實驗組術后3 d 大腿周徑變化率及小腿周徑變化率均低于對照組，術后7 d HSS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后關節腫脹情況及HSS 評分比較（±s）

表3 兩組術后關節腫脹情況及HSS 評分比較（±s）

組別 n 術后3 d 大腿周徑變化率（%）術后3 d 小腿周徑變化率（%）術后7 d HSS評分（分）實驗組對照組P 52512.54±1.135.36±2.35＜0.052.21±0.714.77±1.75＜0.0548.41±9.6237.34±7.68＜0.05?

3 討論

止血帶、雙極電凝、術后包扎等雖具有一定的止血作用，可減少TKA 術圍術期出血量，但效果不夠明顯，無法達到期望值[4]。氨甲環酸是臨床常用的抗纖溶藥物，對纖溶酶原具有較強的抑制作用，能夠有效阻斷纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附，進而抑制纖維蛋白，防止其溶解，有效減少TKA 術后出血量，維持血流動力學穩定，降低術后輸血率，同時可減少術后并發癥的發生，減少術后深靜脈血栓的發生[5]。腎上腺素屬于血管活性藥物，可使周圍毛細血管收縮，使血小板聚集從而產生止血作用。在臨床研究中發現，聯合應用氨甲環酸與腎上腺素可減少單側TKA 術后總出血量、顯性出血量及隱性出血量，術后3 d Hb 下降值較小，輸血率及并發癥發生率較低，關節腫脹程度較輕，術后7 d HSS 評分較高。魏國等[6]的臨床試驗中，試驗組聯合應用氨甲環酸與腎上腺素，對照組單獨應用氨甲環酸，結果表明試驗組單側TKA 術后出血減少療效優于對照組，試驗組總出血量、術后引流量、隱性出血量等均少于對照組（P＜0.05）。本研究結果顯示試驗組聯合應用氨甲環酸與腎上腺素后，總出血量、術后引流量、隱性出血量、術后3 d Hb 下降值、術后3 d Hct 下降值、輸血率、皮下瘀斑面積＞1%發生率、術后3 d 大腿周徑變化率及術后3 d 小腿周徑變化率均低于對照組，術后7 d HSS 評分高于對照組（P＜0.05），證實氨甲環酸聯合腎上腺素可有效減少單側TKA 術后出血。

綜上所述，將氨甲環酸與腎上腺素聯合應用于單側TKA 術患者可有效減少術后出血量，降低輸血率及并發癥發生率，降低關節腫脹程度，安全性高。