尿毒癥血液透析患者發生抗生素相關性腦病的臨床分析

劉先鴻 朱嬋虹 陳瓊

（福建醫科大學附屬閩東醫院 福安355000）

尿毒癥患者因原發病、貧血、低白蛋白血癥、心腦血管并發癥、廣譜抗生素應用等常見危險因素導致免疫功能下降，容易發生各個部位的感染，主要有呼吸系統的感染[1]。尿毒癥患者出現感染，臨床上多選用三代頭孢類抗生素治療，有時不可避免需使用喹諾酮類藥。由于此類患者的藥代動力學與正常人相比有顯著變化，主要表現為藥物排泄的半衰期延長，造成體內抗生素蓄積，因此使用不當容易發生抗生素腦病[2]。本研究對我院近7年來尿毒癥維持性血液透析患者使用抗生素致抗生素相關性腦病發作情況進行回顧性分析，探討患者的用藥情況、臨床表現和抗生素相關性腦病的防治，以期為降低抗生素相關性腦病的發生提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月～2020年1月收治的尿毒癥血液透析發生抗生素相關性腦病患者16例為研究對象。納入標準：（1）既往無神經精神病史，于我院行維持性血液透析（血液透析大于3 個月）的尿毒癥患者；（2）入院后有明確細菌感染，有應用頭孢菌素類或喹諾酮類抗生素藥物史，出現神經精神異常、抽搐、癲癇等神經精神類癥狀，停用可疑抗生素后癥狀減輕，最后消失。排除標準：（1）查血鈉、血鉀、血鈣、血氣分析及血糖，排除嚴重水電解質酸堿失衡、高血糖及低血糖等所致的神經精神癥狀者；（2）查頭顱CT、腦電圖及磁共振成像，必要時腰椎穿刺等，排除高血壓腦病、尿毒癥腦病、顱內感染、腦血管病等其他腦病者。16例患者均為維持性血液透析患者，因各種原因感染住院后，采用抗生素治療，在治療過程中出現神經精神癥狀，體檢無神經系統定位體征。其中男7例，女9例；年齡41～85 歲，平均（66.19±11.81）歲。

1.2 分析方法及觀察指標 回顧性分析16例發生抗生素相關性腦病尿毒癥血液透析患者的原發病、治療情況，抗生素腦病臨床表現及臨床處理，以分析尿毒癥血液透析患者發生抗生素腦病的臨床特點，發生抗生素腦病的相關因素及應對策略。

2 結果

2.1 原發病及治療情況 16例尿毒癥患者均行維持性透析治療，采用碳酸氫鹽透析，透析時間4 個月～5年，2～3 次/周或5 次/2 周，每次4 h。其中尿毒癥原發病為高血壓腎損害4例，糖尿病腎病7例，原發性腎小球疾病3例，慢性梗阻性腎病2例。使用抗生素的原因為肺部感染8例，尿路感染1例，腎積膿1例，慢性支氣管炎肺氣腫急性發作3例，導管相關性感染1例，內瘺感染1例，急性闌尾炎1例。感染后應用抗生素的治療情況為頭孢哌酮舒巴坦6例，頭孢米諾2例，頭孢米諾聯合左氧氟沙星1例，頭孢哌酮舒巴坦聯合左氧氟沙星2例，頭孢哌酮他唑巴坦1例，頭孢曲松1例，頭孢他啶1例，左氧氟沙星1例，頭孢哌酮舒巴坦聯合莫西沙星1例。見表1。

表1 16例抗生素腦病患者抗生素使用情況

2.2 抗生素腦病臨床表現 使用抗生素后出現神經精神癥狀的時間為：4～7 d 8例（50.0%），8～14 d 7例（43.8%），17 d 1例（6.3%），平均發病時間（8.56±3.76）d。臨床癥狀主要為：有口角、肢體不自主抽搐，煩躁、胡言亂語，全面癲癇樣發作及意識不清。

2.3 臨床處理 癲癇發作患者先頭偏向一側，予開口器、壓舌板防止舌咬傷；吸氧，同時予地西泮5 mg靜脈注射處理；停用當前所用抗生素，根據感染控制和療程情況決定是否更改抗生素使用；完善血常規、基礎生化、凝血篩查+D 二聚體、顱腦CT、腦電圖檢查，請神經內科會診，后續給予苯巴比妥0.1 g 肌肉注射，每12 小時1 次；丙戊酸鈉0.5 g，口服，2 次/d。昏迷患者按昏迷患者常規處理，注意防止褥瘡、肌肉萎縮、誤吸，保持氣道通暢，置入鼻飼管給予營養支持處理；遺尿患者予導尿管或使用成人紙尿褲。胡言亂語、幻覺、精神異常者注意加強陪護，防止走丟及跌倒，請神經內科及精神科醫師會診。確診抗生素腦病后行血液透析濾過或血液透析聯合血液灌流，加快尿毒癥毒素和抗生素排出。15例患者經以上處理后，癥狀于3～5 d 后逐漸消失，僅有1例合并心功能不全，在患者家屬強烈要求下辦理自動出院。

3 討論

尿毒癥血液透析患者免疫功能下降，防御能力差，易發生如肺部、尿路及導管相關性感染等，臨床上多選用抗菌譜廣、不良反應少的三代頭孢類抗生素進行治療，喹諾酮類對肺部感染、尿路感染有良好效果，臨床亦常用。

本研究中，16例患者使用抗生素的原因均為各個部位的感染。經微生物培養，多數為革蘭染色陰性桿菌，5例為肺炎克雷伯菌，3例為大腸埃希菌，1例為嗜麥芽假單胞菌，另有1例為革蘭染色陽性球菌（糞腸球菌）。其中6例未培養出細菌，考慮培養陽性率不高，故根據藥敏或經驗用藥。由于血液透析患者的藥代動力學與正常人相比有顯著變化，殘余腎單位減少，腎小球濾過率下降，主要表現為藥物排泄的半衰期延長，即使進行血液透析治療，藥物排泄率仍較正常人慢。藥理學上，頭孢哌酮是經肝臟-腎臟雙通道排泄，血液透析患者可不做劑量調整，但舒巴坦主要是通過腎臟排泄，常規透析不能清除；頭孢曲松也是經過肝臟-腎臟雙通道排泄，血液透析患者亦可不做劑量調整，但該藥組織滲透性好，易通過血腦屏障；喹諾酮類中莫西沙星經肝臟排泄，但喹諾酮類本身有中樞毒性。碳青霉烯類屬于特殊級抗生素，除美羅培南外，說明書均提示癲癇風險。尿毒癥患者常合并低蛋白血癥、肝臟藥物代謝能力下降，各種原因造成抗生素在體內蓄積，藥物通過血腦屏障在中樞神經系統蓄積，因此使用不當容易發生抗生素腦病。

抗生素腦病患者的臨床表現多種多樣，比如譫妄、睡眠障礙、興奮、精神異常、幻覺、意識障礙、癲癇樣發作，嚴重時導致死亡。但一般較輕的癥狀不易引起臨床醫師的重視，容易忽視，造成漏診，但后果相對較輕，經對癥處理亦可緩解。如出現明顯的精神異常、意識障礙、癲癇發作，臨床醫師會做比較系統的檢查及鑒別診斷，請相關專科會診，患者基本會得到準確及時的診斷和治療。而一旦沒有及時診斷及做出正確的處理，后果非常嚴重。本研究回顧性分析的16例病例也是癥狀嚴重的抗生素腦病患者，均在使用抗生素期間或停藥后發生，使用抗生素后出現神經精神癥狀的時間為4～7 d 8例（50.0%）；8～14 d 7例（43.8%）；17 d 1例（6.3%），平均發病時間（8.56±3.76）d。臨床癥狀主要為口角、肢體不自主抽搐，譫妄，癲癇樣發作及意識不清。神經癥狀發生時，請神經內科及精神科醫師會診，當確診抗生素腦病后，安排行血液透析濾過或血液透析聯合血液灌流，加快尿毒癥毒素和抗生素排出。15例患者經以上處理后，癥狀于3～5 d 后逐漸消失。有研究[3]認為，腎衰竭病人使用頭孢哌酮舒巴坦/他唑巴坦的過程中，甚至療程結束后一段時間內發生抽搐，應考慮為舒巴坦/他唑巴坦不良作用所致可能，給予血液灌流可有效治療。有多項研究[4～5]認為，血液透析治療腎功能不全患者抗生素相關性腦病療效確切。但另有研究表示，需要高通量血液透析才能將更多分子量更大的溶質從血液移到透析液中，對大分子毒素的清除更好，可以有效地清除游離藥物、藥物結合蛋白等中大分子物質[6]。本研究中發生抗生素腦病的尿毒癥患者年齡較大，且均行維持性血液透析治療。姜美華[7]等對腹膜透析發生抗生素腦病的患者進行統計研究顯示，高齡、低殘存腎功能，應用β-內酰胺類抗生素及使用時間超過3 d 等是發生抗生素腦病的獨立危險因素和預測因素。同時，老年患者出現抽搐等癲癇癥狀更易誤認為是腦血管疾病，排除腦血管疾病的方法是，停用抗生素后也會加重腦病進展為腦血管疾病。故老年尿毒癥患者使用抗生素時尤其需注意減量，并密切觀察神經系統表現。

綜上所述，臨床上對于維持性血液透析的尿毒癥患者，平時管理需注意糾正貧血、白蛋白血癥，指導患者運動鍛煉提高抵抗力，保證透析充分性，加強導管護理，減少導管留置時間。糖尿病腎病患者控制好血糖，預防感染。一旦考慮患者出現感染，應嚴格掌握抗生素使用適應證，在微生物培養及藥敏結果出來前，按感染程度及感染部位常見菌、本地區耐藥情況經驗用藥，同時一定要兼顧藥代動力學、血肌酐清除率選擇藥物和調整劑量。在用藥過程中注意觀察藥物不良反應，如考慮出現抗生素腦病時及時停藥，予血液透析濾過或血液灌流等相應處理。