以共濟失調為主要表現的布氏桿菌病1例

趙京燕，李建軍，張強勝，潘朝

患者，男，30歲。因左眼復視伴進行性雙下肢行走不穩6個月入院。自訴于2018年12月左右無明顯誘因逐漸出現左眼外展時復視，伴排尿困難，尿等待時間長，在當地縣醫院以“前列腺炎”治療，效果不佳。2019年4月出現雙下肢行走僵硬不穩，如踩棉花，不能走直線，大便費力，聽力減退，復視情況同前，就診于外院，查泌尿彩色超聲“膀胱腔內沉積物，前列腺鈣化斑，雙腎結構、輸尿管未見明顯異常，頭顱CT平掃未見明顯異常，未明確診斷。為進一步診治于2019年5月以“共濟失調”收住我院。查體：左眼外展時復視，右眼視物正常，聽力減退，雙上肢抬舉活動尚可，無明顯束帶感，雙下肢行走僵硬不穩，如踩棉花，不能走直線，肌力4-級，肌張力偏高，雙側Babinski 征(+)，四肢深淺感覺無明顯異常，閉目難立征陽性，指鼻試驗準確，跟膝脛試驗不穩。小便不利，大便費力。

胸椎MR提示“胸3椎體后部血管瘤”。肌電圖示“左H反射潛伏期延長，右H反射未引出，余神經傳導速度正常，F波潛伏期正常，雙下肢被檢肌重用力時電位數減少，雙上肢被檢肌未見特征性改變，低頻衰減不明顯，高頻無遞增。左皮質P40潛伏期延長，波幅減低，右皮質P40潛伏期延長，聽性腦干反應異常，雙P100潛伏期延長”。余檢查無異常。6月5日查患者血清虎紅平板凝集試驗及布氏桿菌凝集實驗均為陽性(滴定度最低1∶200)，再次追問病史，患者及家屬提及發病4個月前有屠宰羊史，宰羊后2個月出現過發熱，無其他不適，服用退熱藥后緩解。進一步檢測腦脊液中的DNA，鑒定布氏桿菌置信度為“高”；腦脊液檢查為淡黃微濁，白細胞30×106/L，淋巴細胞占95%，蛋白質208 mg/dl，葡萄糖1.05 mmol/L；最終診斷為“神經型布氏桿菌病”，給予針對病原菌的治療，行走不穩癥狀有所好轉。

討 論布氏桿菌病是由布魯桿菌引起的動物傳染病，屬于變態反應性疾病。該病主要傳染源是羊、牛、豬，傳播途徑包括皮膚黏膜接觸、消化道及呼吸道等[1]，95%以上的患者表現為發熱、間歇熱(波浪熱)，多汗、頭痛、體質量下降、乏力、固定或游走性反復發作的關節(包括脊柱)疼痛、活動受限、全身不適、精神抑制等，查體可見肝脾及淋巴結腫大，但不是必備的表現，且臨床上許多患者并無明確的牛羊接觸史或牛羊肉食用史，故誤診率相對較高[2]。該病早期診斷治療預后尚可，如診斷不清或治療不徹底，可造成多系統損害，其神經系統并發癥發生率為1.7%～10.0%[3]，稱為神經型布氏桿菌病(neurobrucellosis，NB)，當此類患者僅以神經系統局部癥狀就診，影像學又無特異性改變，極易漏診、誤診。

神經系統癥狀可以是布氏桿菌病的唯一表現，也可以是慢性布氏桿菌病的系統癥狀之一。既往文獻總結發現，NB以腦膜炎、腦炎和腦脊髓膜炎、脊髓炎最為常見(頭痛、腦膜刺激征陽性、痙攣性下肢輕癱、尿便潴留)，顱神經損害常累及聽神經(聽力受損)、外展神經(復視)及面神經(面癱)[4-5]，亦可引起周圍神經損害(手足麻木、雙下肢無力)、視神經受損(視力下降、重者失明)[6-7]。國外尚有腦梗死、蛛網膜下腔出血、顱內靜脈血栓等報道[8],而MR可無明顯影像學改變。多數患者在感染后2～12 個月診斷該病[3]，且部分患者有后遺癥(癱瘓、聽覺喪失、癡呆及括約肌功能障礙)，復發率為 5%～10%[9]。

診斷標準可依據2012年原國家衛生和計劃生育委員會頒布的《布氏桿菌病診療指南》：(1)神經系統的相關臨床表現；(2)腦脊液改變，白細胞升高，以淋巴細胞為主，蛋白質升高，葡萄糖降低；(3)血清或腦脊液布氏桿菌凝集試驗陽性；(4)針對布氏桿菌病原治療病情好轉。治療應用對細胞內和中樞神經系統具有較強滲透作用的抗生素，一般以多西環素或米諾環素、利福平為基礎用藥，聯合選用氨基糖苷類、頭孢三代或喹諾酮類藥物，也有文獻報道使用糖皮質激素，但尚未形成規范化指導意見。

本例患者特點：(1)患者非農牧民，未與牛羊等有密切接觸史。追問病史得知患者4個多月前曾徒手宰羊，羊未行有效的動物檢疫，殺羊過程沒有防護設施，考慮感染與此有關。(2)以共濟失調癥狀為主要臨床表現的NB病例文獻報道較少，國內文獻提及2例類似患者[10-11]，血清布氏桿菌凝集試驗陽性，但布魯氏菌PCR定量、培養陰性，其中1例患者胸腰椎MR可見脊髓內異常信號。(3)本患者腦及脊髓MR檢查均未見明顯異常，且病原菌接觸史、發熱及神經系統癥狀分別單獨出現，時間間隔均為幾個月，極易漏診。

綜上，臨床醫生應提高對本病的認識及診治水平，當出現不明原因神經系統的表現時，尤其是不明原因的聽力、視力下降及眼肌麻痹，即使患者否認布氏桿菌接觸史，影像學及腦脊液等相關檢查未提示炎性反應改變時，應考慮神經型布氏桿菌病的可能。