標準化護理在新生兒卡介苗接種中的應用

施海燕 郭明莉

【中圖分類號】R186 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

婦女兒童健康是全民健康的基石，根據國家衛生健康委員會發布的《健康中國2030規劃綱要》中，將母嬰安全列為其中的重要內容[1]。而計劃免疫項目是促進母嬰安全健康的基本措施之一。目前我國兒童結核病的感染和發病仍較嚴重， 2016年我國0～14歲的兒童結核發病人數為10萬左右， 占該年總發病人數的11.17% （10萬/89.5萬）。兒童結核病因其起病隱匿、臨床癥狀不典型及診斷困難而一直未被重視[2]，嚴重影響了我國兒童身心健康。為降低兒童結核病的發病率，新生兒BCG接種是一項重要干預手段。我國在2018年《預防接種操作手冊》中明確提出：已接種卡介苗的兒童，即使卡痕未形成也不再予以補種[3]。因此卡介苗接種的及時性、規范性、程序性顯得尤為重要。我科在2019年對新生兒卡介苗接種過程采用標準化護理模式，取得了較好的效果，現匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2019年01月01日至2019年12月31日期間在我院產科分娩的新生兒322例。納入標準：母親乙肝兩對半陰性、胎齡在37-42周、出生體重≥2.5kg、Apgar評分>7分正?；厥业男律鷥?。其中2019年1-6月份出生的153例為對照組，2019年7-12月出生的169例為觀察組。觀察組中男性85例，女性68例;胎齡37-42周;出生平均體重（3473.09±432.58）g;對照組中男性78例，女性91例;胎齡37-42周;出生平均體重（3464.49±438.88）g。兩組新生兒在性別、胎齡、出生體重等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

兩組新生兒均接種卡介苗。對照組進行常規護理，護理方法：1）對接種人員進行卡介苗接種知識培訓 2）告知并簽訂預防接種知情同意書 3）規范預防接種室管理要求4）按照常規操作流程對新生兒進行卡介苗接種。

對觀察組采用標準化護理模式進行護理。具體方法：

1.2.1 成立卡介苗接種支持性小組 （1）科室由主治醫師1人、護士長1人、產科N3護士2人，共4人組成卡介苗接種支持性小組。由護士長擔任組長，采用小組成員頭腦風暴制定出卡介苗接種標準化流程，負責流程實施的督查，細節考評，質量指標評價;由主治醫師負責相關文獻的查閱;由2名N3護士負責流程的實施和操作，知識宣教，數據調查等。 （2）安排產科已生育的主管護師，承擔產科組新生兒責任制整體護理工作。從新生兒出生后回室開始，由專職護士負責交接、治療和護理，更好地掌握新生兒出生體重、胎齡、體溫以及病情變化等，盡早排除卡介苗接種的禁忌癥。

1.2.2 標準化卡介苗接種流程 結合本科室實際情況，對BCG接種流程進行標準化管理并實施。流程包括前瞻性管理、接種前核對、接種過程、接種后觀察4個基本過程。

1.2.2.1 前瞻性管理 操作前，由兒科醫生、責任護士在預防接種室對準備接種的新生兒再次病情評估，體溫監測，進行實時數據采集，及時排除接種禁忌;用溫濕度計對接種室室溫進行評估，接種室采用暖色調燈光和床單，操作臺面墊子松軟適宜，同時保持接種室內噪音低于30分貝，增加新生兒的舒適度和安全感，緩解新生兒恐懼感，促進接種時的配合度。對接種名稱、接種時間、注意事項等進行調查，評估監護人對預防接種知識的認知程度，以便于責任護士開展個體差異化的宣教。

1.2.2.2 接種前核對 為便于觀察和判斷接種后效果，卡介苗選擇在三角肌中部下方進行皮內注射。新生兒的手臂肌肉發育尚未完善，給卡介苗注射定位帶來了一定的難度。我們確定了準確定位方法：以新生兒的肩峰和三角肌止點的連線確定肌中線，選擇肌中線前側從上往下進行三等分，分為1、2、3區。因肌中線后側神經、血管比較豐富，故此區域為卡介苗注射的禁忌區。3區肌肉菲薄，易于操作時局部皮膚固定，因此我們將3區確定為最理想卡介苗接種的注射區域[4]。

1.2.2.3 接種過程 為使機體對藥物的吸收均勻緩慢，誘發機體長時間產生刺激反應?？ń槊缃臃N在臨床使用過程中采用皮內注射方法，將卡介苗生物制劑注入表皮層和真皮層之間，表皮層的厚度一般約0.07-0.12mm，因表皮層較菲薄，極難控制深度，因此對操作者要求更高。我們要求在進針時左手固定3區注射區域，拇指和食指繃緊皮膚。右手持抽吸藥液的0.1ml專用注射器，將針尖斜面朝上，5°角進針，當斜面全部進入后壓低進針角度，平行將針頭送入0.5-1mm，左手固定針栓，即可緩慢推注卡介苗注射液[5]。拔針時，將針管順時針方向旋轉180°，停頓3-5s后迅速拔出針頭，防止BCG注射液外溢，導致劑量不足。此操作方法有利于皮丘的形成，減少穿刺處滲血，保證接種劑量準確性，提高卡介苗轉陽率，同時避免用乙醇棉球或干棉球壓迫注射部位，自然待干。

1.2.2.4 接種后觀察 通過支持性小組討論形成圖文并茂的《卡介苗接種不良反應觀察表》，由責任護士利用宣教時間向監護人講解相關知識并發放觀察表，提高監護人對卡介苗接種后不良反應知識的掌握并主動參與管理，有效預防護理不當對卡介苗接種效果造成影響。通過《卡介苗不良反應知識調查表》，從反應類型、發生時間、臨床表現、處理方法等項目，了解監護人對卡介苗接種后不良反應知識的掌握率。建立新生兒護理微信群，開展延伸護理服務。由責任護士按照卡痕形成時間節點進行資料收集。

2 結果

觀察組與對照組兩組新生兒相比，以新生兒出生后24小時作為接種及時率評價指標;將接種后皮丘直徑6-8mm為皮丘有效;同時對BCG接種的嬰兒于3個月進行卡痕的觀察，≥3mm表示卡痕合格;通過《調查表》進行BCG接種不良反應知識掌握情況的調查。結果顯示：觀察組新生兒卡介苗及時接種率、皮丘的有效形成率、卡痕的有效率、監護人不良反應知識掌握率均高于對照組。

3 討論

通過上述研究表明，我院標準化護理在卡介苗接種過程中，成立BCG接種支持性小組，安排產科病區新生兒責任護士，運用前瞻性管理模式進行接種前評估，規范BCG接種精準定位方法和注射細節，顯著提高了BCG接種的及時接種率、皮丘有效形成率、卡痕有效率和監護人不良反應知識掌握率。支持性小組在運行過程中安排已婚育的媽媽，優勢在于有良好的溝通表達能力，富有愛心、細心、責任心，能較好的指導并獲得家屬的主動參與和管理;對新生兒BCG接種前的前瞻性管理、操作前核對、操作技能更嫻熟，考慮問題更全面，更善于發現和解決問題。

對卡介苗接種操作過程進行同質化管理，利用解剖方法定位卡介苗接種部位，便于臨床護士更好地掌握，避免定位不當造成卡介苗接種相關不良反應，造成對新生兒機體的影響。細化卡介苗接種方法，使操作者更方便掌握接種深淺度，杜絕了卡介苗進針太深，引起嚴重膿瘍的不良反應;同時保證了接種劑量的精準性，進一步促進了有效皮丘的形成與合格卡痕的形成，與結核菌素試驗轉陽率有著密切的關系[6]。保證每一個新生兒都能在生命初期獲得最早的免疫屏障，保障新生兒安全。

在本次調查研究中發現，目前隨著二胎政策的放開和90后產婦占分娩的主體，部分監護人因精力有限和心智年齡的不成熟，導致對新生兒卡介苗接種后不良反應的相關知識和護理掌握存在不足。助產機構應建立《卡介苗不良反應觀察表》，針對在本院分娩、接種卡介苗的新生兒，及時發放并做好宣教和延續護理。同時在研究過程中關注到，對于母親患有乙肝大三陽，注射免疫球蛋白的新生兒至少間隔1個月以上才能接種卡介苗，我們在臨床工作中要嚴格掌握禁忌癥和注意事項，保證新生兒受種安全。

此次研究發現，通過對照組標準化護理雖然能顯著提高有效皮丘的形成率，進一步提高有效卡痕的形成率。但通過改進的標準化操作流程仍然有6.5%的新生兒最終未能形成有效的皮丘，可能與個體皮膚真皮層的彈性纖維束和膠原纖維束致密性等因素有關，有待我們在臨床工作中進一步研究。

綜上所述，在卡介苗接種過程中實施標準化護理效果顯著，有效提高了接種安全和質量，值得臨床推廣和應用。

參考文獻

關于印發母嬰安全行動計劃（2018-2020年）和健康兒童行動計劃 （2018-2020年）的通知.婦幼健康服務司

中國兒童結核病診療現狀及面臨的挑戰[J].上海預防醫學，2018，30（03）：184-187

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