基于ICD-10編碼應用的疾病數據質量管理體系探究

李鑫

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

1 前言

近年來醫學數據質量的不斷發展，尤其是對疾病數據提供重要支持。隨著逐漸深化醫改及精細化管理，政府部門、醫療機構對疾病數據的及時準確及完整性的質量要求日益提高。在疾病數據中病案首頁是核心的部分內容，集中體現出醫院的醫療質量。病案首頁中書寫疾病診斷具有關鍵性作用，不只使衛生統計信息得到反映，也為科研檢索、臨床路徑、評估醫療質量及分級管理手術等方面工作提高重要依據。

2 國際疾病分類

在國際上疾病及健康問題的統計分類被稱為國際疾病分類，主要根據世衛組織制定的疾病分類編碼系統，每10年對此系統進行一次修訂，采用病種、病因、癥狀及部位等分類方法，主要是以病因為主要原則，其它標準具有輔助性作用。通常情況下各層次采用一個分類標準，部分疾病無法分類，諸如腫瘤在病因上不能分類，只能根據病理改變及解剖部位等因素。在線編碼模式實施過程中存在不足之處，表面上不能完全與臨床診斷相匹配，本質上分歧于疾病命名和分類方法。在源頭上病案首頁不能完整準確地對臨床診斷問題進行表現，主要采用國際疾病分類編碼方式。對存在的一些編碼矛盾進行妥善處理對疾病數據質量管理體系進行完善具有關鍵性作用。

3 方法

為使構建的院內診斷編碼庫基本符合臨床使用診斷庫的客觀要求，與臨床專業、亞專業及ICD類目表進行綜合分析，在編碼員配合下醫師詳細梳理本專業條目。對本地化及不同版本之間存在的異同進行有效利用，對其分類邏輯保持一定的延續性。采用世衛組織、國家衛計委等制定的ICD版本梳理編碼庫，深入分析匹配分類條目及存在的差異。根據分析結果顯示，基于同類目的疾病種類名稱盡管在多個版本中有一致的地方，但比較符合其邏輯，診斷名稱之間存在互補性。若一些疾病命名不能確定相應疾病類別，在其它版本中嘗試檢索。分析結果顯示，在世衛組織ICD-10中對英文診斷檢索并對無法歸類的疾病擴編具有最高的診斷效率。ICD-10內碼庫擴編完成后，對臨床常用診斷使用可基本滿足，疾病數據統計過程中，內部使用統計病種績效、分析科研數據等過程中，使內碼與臨床相結合的優勢得到充分發揮，客觀現狀得到真實反映。外部使用中的病案首頁、衛生統計等應達到上報口徑要求。

4 結果

4.1 完善診斷庫 采取專業對應、對照補缺、差異分析及擴編內碼等工作，組織醫生和編碼員梳理診斷名稱ICD-10編碼，根據擴碼及診斷補充原則，增補500余條各專業診斷，對醫院ICD-10診斷編碼庫進行完善。

4.2 完善手術操作庫 隨著不斷增多的微創、腔鏡等新手術方法及操作，原有手術操作庫與臨床需要存在一定差距，不同手術方法在難度、費用、質量及效果等方面存在區別，遵循同一思路，基于專業對應增加收費代碼庫，完善手術操作庫，對新手術方法及新操作進行增補。

4.3 嵌入電子病歷 編碼庫采用該模式建立，已妥善處理命名法和分類法編碼之間存在不一致的地方，擴編后的ICD編碼字典庫可全部向系統醫生工作站中進行嵌入。

4.4 建立管理模式 根據上述應用思路，已初步構建與編碼規范相符、臨床應用便捷的ICD編碼應用及其數據管理模式，醫生基于此可協同編碼員持續改進診斷、操作及手術名稱和編碼。

5 討論

在傳統編碼模式下的診斷專業術語通常結合臨床實踐經驗，不同醫療機構、醫生并非能對同疾病達到一致性的診斷。國際疾病分類能夠實現對各種醫療服務信息的準確記錄和報告，分析疾病數據并使其進一步提高規范化和標準化水平，形成的原始數據具有較高的應用價值。科學應用國際疾病分類編碼體系，對于統一臨床醫學語具有一定的推進作用，不僅病案管理達到結構化和標準化，在大數據方面擴大應用病案資料的覆蓋面，也對根據病種付費支付方式進行改革打下良好工作基礎。新的ICD-10編碼應用模式可對編碼庫系統構建，將事后質控向事前質控轉換，病案管理人員減少了工作量，疾病數據質量控制效率顯著提升，病案管理人員挖掘病案數據更加深入，在疾病數據編碼和相關數據統計分析方面，病案管理部門的優勢得到有效利用，以便于提供有針對性地醫學信息服務。

目前，對醫師開展培訓ICD相關知識等方面有一些難度，采取綁定專業和類目的方式，編碼員協助醫生進一步完善本專業有關的ICD編碼，在具體工作中學習，在學習中開展相關工作，對疾病診斷和規范記錄手術操作、診斷選擇等體系方面進一步提高了認識。

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