淺層或深層前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡下肺葉切除術患者術后鎮痛效果觀察

仇瀾 卜曉萱 繆立英

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

電視輔助胸腔鏡手術（Video assisted thoracoscopic surgery.VATS）是一種侵入性較小的治療方法，與開胸手術相比，術后疼痛和氧合作用較少[1]。可是患者仍可能出現中度至重度疼痛，尤其是在VATS后的24小時內特別顯著[2，3]。臨床工作中已經嘗試各種緩解VATS術后疼痛的方法，但難以實現完全緩解[4]。前鋸肌平面阻滯（Serratus anterior plane block，SAPB）是新興的區域神經阻滯技術之一，在胸科手術，乳腺手術，肝臟手術的術后鎮痛方面，減少了阿片類藥物的用量，增加了患者術后鎮痛的滿意度[5-8];但是，對于SAPB是淺層阻滯還是深層阻滯效果更佳仍存在一些爭議。Blanco描述了在超聲引導技術下的淺層前鋸肌平面阻滯（SSPB）可以作為前胸壁疼痛的替代方法[8];而M M Piracha[9]發現深層前鋸肌平面阻滯（DSPB）技術，對于未能通過SSPB緩解疼痛或在超聲檢查中出現瘢痕形成證據的患者有效。因此，本研究的目標是確定何種阻滯技術能更有效的緩解VATS患者術后24小時疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年7月～2019年4月擇期因肺結節入院患者60例，均行全麻下行胸腔鏡下肺葉切除術或肺楔形切除，年齡41～83歲，ASA（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級。按性別年齡匹配將患者分為PCIA組（P組）、PCIA+SSPB組（S組）及PCIA+DSPB組（D組），每組15例。排除標準：局麻藥過敏史，凝血功能異常，全身任意部位感染，嚴重的心血管疾病，重度肝腎功能異常史。

1.2.1 常規麻醉方法 所有患者常入室后-美國太空牌91370多功能監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司產品）檢測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、麻醉深度（BIS）。麻醉誘導：丙泊酚（規格：每支20ml：200mg，西安立邦制藥有限公司生產，批號：21803232）2～3 mg/kg、舒芬太尼（規格：每支1ml：50ug，宜昌人福藥業，批號1171121）4μg/kg及順式阿曲庫銨（規格：10mg/支，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號180425AK）0.3mg/kg，行雙腔管插管后予單肺通氣，潮氣量5～6 ml/kg，根據PETCO2調節呼吸頻率，使PETCO2在35～45 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）之間。術中采用丙泊酚4～8 mg/kg/h、瑞芬太尼（規格：1mg/支，宜昌人福藥業，批號6171225）0.05～0.2μg/kg/min，間斷使用順式阿曲庫銨維持肌松。3組患者均于縫皮時行舒芬太尼靜脈自控鎮痛（PCIA）。

1.2.2 神經阻滯技術 縫皮結束后S組D組患者保持側臥位，在B超引導下，在腋中線四五肋間，S組于背闊肌與前鋸肌（Serratus anterior muscle， SAM）之間（前鋸肌淺面），注射0.375%羅哌卡因（規格：10ml：100mg，AstraZeneca AB，批號NAWF）0.4 ml/kg;D組在肋間肌與前鋸肌間（前鋸肌深面），注射0.375%羅哌卡因0.4 ml/g（圖1）。兩組阻滯操作均由熟練的專項神經阻滯組成員完成。PCIA泵配方：舒芬太尼2μg/kg，托烷司瓊（規格：2ml：2mg，180302）2 mg，加生理鹽水至100 ml。當術后靜息狀態VAS評分>4分，由不知分組的病房醫生給予靜脈緩滴氟比洛芬酯50mg，必要時重復，每日最大劑量小于200 mg。

1.3 觀察及記錄指標

記錄術后6 h、12 h、24 h VAS疼痛評分：0分，無疼痛;1～3分，輕度疼痛，不影響睡眠;4～6分，中度疼痛;7～9分，重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒;10分，劇痛。記錄術后鎮痛補救例數、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。正態分布的計量資料以表示;非正態分布的計量資料用M（Q1～Q3）;組間比較采用t 檢驗，不同時間點組內指標比較采用重復測量的方差分析，計數資料的比較采用檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

三組患者年齡、性別、體重、BMI、高血壓病史、糖尿病史、頸動脈斑塊史、心率、收縮壓、肺結節最大徑、丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、順卡用量及麻醉時間均無統計學差異（P>0.05），見表1。

2.2 術后VAS疼痛評分比較

術后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）三組間VAS評分有統計學差異（均P<0.01）。組間比較，在術后6 h（T1）和術后12 h（T2）S組、D組VAS疼痛評分均低于P組（P<0.05）;術后24 h（T3）S組、D組VAS疼痛評分均低于P組（P<0.05），而S組VAS評分低于D組，組間有統計學差異（P<0.05），見表2，圖2。

2.3 術后不良反應比較

術后24小時內，P組鎮痛補救需求明顯高于S組和D組（P<0.05）;三組間術后惡心嘔吐（PONV）發生率無統計學差異（P>0.05）。見表2。

3 討論

視頻輔助胸腔鏡手術（VATS）使用頻率越來越高，但它并沒有像許多人預期的那樣對疼痛產生良好的影響。術后VATS相關疼痛被認為是中度的，并且疼痛率從22%到63%不等[10，11]。對胸腔鏡手術患者圍術期疼痛的有效管理是促進術后全面康復的關鍵措施之一。我們已經發現導致疼痛的原因通常是由于胸部開口部位的肋間，肌肉和軟組織損傷[12]。因此，硬膜外阻滯、椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、SAPB等成為胸腔鏡手術圍術期多模式鎮痛的重要組成部分。

SSPB是超聲引導技術下將局麻藥物在前鋸肌與背闊肌之間的筋膜間隙進行注射，阻滯來源于肋間神經的外側皮支以提供良好的胸壁鎮痛。SSPB已被證明對患有腫瘤疼痛的患者有幫助。Blanco 等[8]報道健康志愿者使用 0.125%左旋布比卡因行SSPB，阻滯時間可長達750～840 min。而M M Piracha發現了DSPB這種技術[9]，認為肋間神經的前部分支穿過前鋸肌的深層和淺層平面傳遞到皮下組織。對于未能從SSPB中緩解或在超聲檢查中出現瘢痕形成證據的患者行DSPB明顯有效（圖 1）。在本研究中我們發現手術完成后，無論是DSPB或是SSPB，均能顯著提高靜脈鎮痛泵的效果，降低患者術后多個時間段的疼痛評分，降低患者術后舒芬太尼的使用量。并且，淺層的阻滯在T3（術后24h）時間點，鎮痛評分明顯優于深層阻滯組，這可能與藥物擴散時阻滯了部分胸長神經有關。SAM僅由長胸神經（LTN）（C5-C7）支配，LTN阻滯可能有助于胸腔鏡楔形切除術治療氣胸后疼痛緩解。VATS后SAM的收縮可能刺激肋間肌并增加其張力，從而增加術后疼痛。此外，SAM在解剖或分裂時也容易受到VATS的傷害，因此，松弛SAM有助于在VATS后緩解疼痛。而LTN在前鋸肌表面行走，SSPB有機會同時阻滯或部分阻滯LTN。在我們的研究結果中，SSPB和SDPB均可顯著降低胸腔鏡手術患者術后VAS分值，尤其SSPB在術后24h的VAS疼痛評分更有明顯優勢。另一方面，我們并沒有觀察到術后惡心嘔吐（PONV）等不良反應在三組間有明顯的差異。

當前，超聲引導下的SAPB技術日趨成熟，成為胸科手術術后多模式鎮痛的重要組成部分。胸科手術術后疼痛機制涉及軀體運動和自主神經系統[13]，超聲引導下SAPB對胸壁的皮膚鎮痛作用顯著，但具體是SSPB還是DSPB更有優勢值得我們深入研究。本研究中初步體現了PCIA+SSPB是較為理想的VATS術后鎮痛方案，我們將在后面的工作中用更大量的臨床研究加以驗證有效性和安全性，為臨床提供更細化的圍手術期鎮痛策略。

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