肺小結節胸腔鏡手術后并發下肢靜脈血栓的危險因素分析及干預措施探討

吳道立 袁沖 褚文炎

【中圖分類號】R47.15 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

肺小結節為肺部的局灶性、類圓形、影像學表現密度增高的陰影，通常直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發或多發肺部病灶，通常無明顯癥狀伴隨。肺小結節的發生多為其他肺部疾病如炎癥、結核、霉菌、亞段肺不張、出血等良性病變導致，但也有惡性病變的可能。據美國胸科醫師學會臨床實踐指南報道，肺小結節中約有8%～12%的患者檢出為惡性癌變，其中對于磨玻璃密度影的肺小結節患者有高達59%-73%為惡性病變，因此肺小結節的發生應引起臨床的高度關注。對于肺小結節確診后有手術治療指征的應給予早期的手術切除治療是主流的治療方案，雖然胸腔鏡手術的應用逐漸普及，但肺小結節患者術后仍然會出現相應的并發癥。其中下肢深靜脈血栓（Deep vein thrombosis of lower extremity， DVT）的形成是肺小結節胸腔鏡術后常見的一種并發癥，血栓形成后會導致血液在深靜脈內凝結，引起靜脈內血液循環回流障礙，長時間血栓的存在會導致機體下肢出現缺血壞死，嚴重影響患者的生命健康，也不利于患者術后病情的恢復[6-7]。通過對DVT形成的影響因素的探討，分析影響其發生的危險因素，并給予預防和緩解措施，對于降低患者術后DVT的發生及改善患者的預后有重要意義。為此，在本研究中以本院近期收治的肺小結節胸腔鏡手術患者為調查研究對象，統計患者的DVT發生率，采用單因素和多因素等統計學分析方法對DVT發生的影響因素進行分析探討，并觀察預防性干預對患者的干預效果。

1 資料與方法

1.1 資料入選標準

選取2018年12月～2019年12月期間本院收治的97例子肺小結節患者為研究對象，納入標準：① 患者均CT診斷確診為肺小結節;② 肺結節大小為小于等于2cm;③ 患者均需行肺楔形切除、肺段切除治療或肺葉切除治療，具有胸腔鏡手術治療指征;④ 患者基礎資料、臨床資料完整;⑤患者家屬對研究內容知悉并簽署書面協議，研究方案符合《赫爾辛基醫學宣言》中倫理學要求。排除標準：①肺結節位于肺門附近者;② 嚴重的心肝腎功能不全疾病;③ 有活動性出血、凝血功能障礙患者;④長期服用抗凝藥物的患者;⑤ 精神狀態異常、自身免疫性疾病及其他惡性腫瘤疾病等特殊人群患者;⑥入組前已經存在下肢深靜脈血栓的患者。

1.2 調查方法

對納入本調查研究的患者術后的進行雙下肢的彩色多普勒超聲檢查，檢測儀器為ACUSON SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司）。根據檢測結果計算患者術后并發DVT的發生率，DVT診斷標準為[8]：①患者的下肢靜脈管腔內徑擴張;②探頭加壓后靜脈管腔未變癟;③患者靜脈管腔內血流信號較弱或者無血流信號。然后將患者按有無DVT發生分為DVT組和非DVT組，對兩組患者的基礎資料、臨床資料包括年齡、體質指數（Body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、文化程度、ASA分級、手術時間、術中出血量、術后臥床時間、血液粘度、D-二聚體等進行統計對比。對兩組受試者的上述指標進行單因素比較分析，并通過建立Logistic多元回歸模型，對肺小結節患者術后并發DVT的危險因素進行分析探討。

1.3 干預方法

對于DVT患者進行干預治療：①采用床邊宣教的方式對患者及家屬進行講解，講解內容包括DVT的形成原因、形成后的患者癥狀以及DVT導致的后果危害性，并給患者介紹DVT的干預治療方案，引起患者的重視以便患者能夠積極主動的配合干預治療。②在干預期間對患者進行適當的心理干預，針對患者可能出現的焦慮、煩躁、抑郁等不良心理情緒，緩解患者的各種緊張情緒，使患者保持良好的心理狀態投入到治療過程中。③康復訓練干預，由醫師和管床護士為患者制定詳細的早期康復訓練方案，患者長期的臥床期間每天進行床上的康復訓練干預，對患者的雙下肢進行手動按摩或借助按摩治療儀進行按摩，每日按摩時間10～20min，每日2次，促進患者的血液循環。患者術后盡早的開展雙下肢的主動活動訓練，告知患者進行雙下肢的活動鍛煉，抬高雙下肢促進靜脈血回流，患者膝關節、髖關節稍屈曲，同時行髖膝關節屈伸活動，逐漸由被動到主動活動，每日多次重復進行。同時術后定時更換體位，早期進行患肢肌肉收縮，方法包括主動肌肉關節活動，被動肌肉按摩和關節伸屈以及關節持續被動活動，也可為患者穿彈力襪、使用彈力繃帶等。④藥物干預，DVT患者血栓形成后即進行溶栓藥物治療，患者給予低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030429，0.4ml：5000IU） 5000IU 肌內注射給藥，每日1次，連用7d。

于患者干預前、干預后分別采集空腹靜脈血約3ml，采用PUN2048A血凝分析儀（北京普朗醫療設備有限公司）對受試者的凝血四項指標包括：凝血酶時間（Thrombin time， TT）、凝血酶原時間（Prothrombin time， PT）、D-二聚體（D-Dimer， D-D）、纖維蛋白原（Fibrinogen， FIB）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time， APTT）進行檢測對比。

1.4 統計學處理

以Statistics 22.0處理實驗數據，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[（n）%]表示，組間比較實施2檢驗，影響因素分析采用Logistic多元回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 DVT發生率統計

97例患者中術后有16例出現DVT，DVT發生率為16.49%。

2.2 影響DVT發生的單因素分析

經單因素分析，DVT組與非DVT組患者在性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、文化程度、糖尿病史、ASA分級、手術時間等比較無統計學差異（P>0.05），而兩組患者在年齡、臥床時間、血液黏度、D-二聚體、術中失血量對比有顯著性差異（P<0.05），見表1。

3 討論

DVT為血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，為外科手術后的常見并發癥。DVT形成后，患者表現為下肢的腫脹、疼痛、靜脈炎等，嚴重可引起患者下肢的缺血壞死[9-10]。DVT的形成延緩了患者術后的康復進程，也不利于患者的治療與恢復。因此，如何預防肺小結節胸腔鏡患者術后DVT的形成對于緩解患者的病情及提高患者的預后效果有重要作用。評估和探討影響DVT的獨立危險因素對于該病的防治有重要指導意義。在本研究中，納入的97例肺小結節胸腔鏡手術患者中共有16例患者術后出現DVT，發生率為16.49%，處于較高的發生水平，應引起臨床醫師的高度重視。經單因素分析顯示，兩組患者的BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、文化程度、糖尿病史、ASA分級、手術時間等比較無統計學差異，而兩組患者在年齡、臥床時間、血液黏度、D-二聚體、術中失血量等對比有顯著性差異。經Logistic回歸分析顯示，高齡、長臥床時間、高血液黏度、高D-二聚體、高術中失血量是DVT誘發形成的獨立危險因素。

本研究中對于已經形成DVT的患者給予預防性干預治療，干預后患者的凝血四項TT、PT、APTT、Fib均有顯著改善，經超聲復查顯示患者下肢血栓消失，血流循環通暢，癥狀顯著緩解。這是因為本研究對于DVT患者的治療干預從健康教育、心理輔導、體位干預、早期康復訓練方案的制定和實施以及溶栓藥物肝素鈉的應用，全方位的對患者進行溶栓干預，多種手段的應用可促進患者的下肢血液循環，使得靜脈回流血液增多，減輕患者的血栓癥狀，同時強效溶栓藥物的應用直接與凝血因子Ⅱa結合和滅活，從而達到抗凝的作用，有效的溶解患者下肢靜脈中的栓塞性物質，改善患者的凝血功能指標，降低患者的血液高凝狀態[19-20]。

綜上所述，高齡、長臥床時間、高血液黏度、高D-二聚體、高術中失血量肺小結節胸腔鏡手術后誘發DVT獨立危險因素。對于DVT患者給予預防性干預治療，可獲得良好的溶栓效果，改善患者的高凝血狀態。本研究的調查結果可為肺小結節胸腔鏡術后DVT的預防和干預治療提供參考性建議。

參考文獻

朱建坤， 金鋒.肺小結節活檢方式的研究進展[J].中國防癆雜志， 2019，23（3）：338-342.

莊遠迪， 傅鋼澤， 紀曉微， 等.含空泡征肺小結節的CT征象與病理對照研究[J].醫學影像學雜志， 2019，28（7）：1135-1140.

Hsieh M J， Wen C T， Fang H Y， et al.Learning curve of image-guided video-assisted thoracoscopic surgery for small pulmonary nodules： A prospective analysis of 30 initial patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg， 2018， 9（S14）：13-17.

張艷， 米穎， 楊森，等.急性下肢深靜脈血栓形成并發肺栓塞患者血管腔內介入治療圍手術期的護理體會[J].中國中西醫結合急救雜志， 2019，32（3）：369-371.

鄭祥堅， 徐建敏.直腸癌圍手術期下肢深靜脈血栓形成的相關因素[J].溫州醫科大學學報， 2017， 48（2）：291-295.

宣煜龍， 曹彬， 陳保俊， 等.肺癌手術患者出院后靜脈血栓栓塞危險因素分析[J].中華胸心血管外科雜志， 2019， 35（3）：133-136.