一例妊娠合并尿毒癥患者的透析護理

李文杰

【摘要】例妊娠合并尿毒癥患者行血液透析治療的護理經驗。患者由于妊娠導致慢性腎功能衰竭急性加重，并發腦梗死，合并妊娠高血壓綜合征，需行血液透析治療及終止妊娠。通過細致的心理疏導，使得患者及家屬正式病情和配合治療，透析過程中給予持續心電監護、吸氧、血氧飽和度及血壓的嚴密監測護理，無肝素抗凝治療過程密切觀察透析器及管路凝血情況。

【關鍵詞】妊娠? 尿毒癥? 血液透析? 護理

妊娠合并腎功能不全是圍產期惡性疾病之一，母嬰并發癥多，妊娠期易合并心功能不全、高血壓、腦血管意外、貧血、感染等，絕大多數患者選擇及早中止妊娠。在即將成為母親的喜悅中突然轉變到需行血液透析來維持，加上疾病導致的病理生理改變，患者的心理和生理都承受著很大的壓力，透析治療難度加大，護理上有著很多不同于單純透析患者的地方。

一、病患資料

患者，女性，28歲，孕2產 0，本次妊娠孕14+周尚未行常規產前檢查，無明顯誘因出現頭暈頭痛，伴有視物模糊、胸悶、心悸、惡心、嘔吐胃內容物1d，無腹痛、腹瀉，無單側肢體乏力。到當地婦幼保健院住院治療，測血壓 240/138 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血肌酐708 μmol/L，血紅蛋白78 g/L，尿蛋白（++++）、尿潛血（+++），予降壓、對癥治療，患者癥狀無明顯緩解，轉入我院腎內科治療。入院體查：血壓 253/163mmHg，顏面浮腫，皮膚黃染，雙呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，雙下肢無浮腫。

二、護理過程

（一）透析前護理

妊娠期的腎臟疾病中，慢性腎小球腎炎或其他慢性腎臟疾病一般在妊娠前就存在，少數于妊娠時才被發現，本個案就屬于此種情況。患者因在專科醫院治療病情未見緩解，遂充滿期待轉來我院治療，但得知病情而不能繼續妊娠，并要靠透析才能生存時，難以接受現實，遲遲不愿在血液透析治療同意書及引產同意書上簽名。患者住院第2天突然出現左側肢體乏力，頭顱CT檢查證實為腦梗死。患者與家屬情緒極度緊張、恐懼、擔憂，更加不敢面對疾病，患者還產生了絕望心理，準備放棄治療與腹中胎兒共生死、不合作等逆反行為。

（二）血液透析護理

由于患者孕期生理改變和合并尿毒癥的病理生理改變，特意安排1名患者較為信任的主管護師全程負責患者的血液透析治療及護理，情緒不穩定時允許其丈夫陪護。由于孕婦處于高代謝狀態，首次透析應選擇生物相容性良好的透析器，面積不宜過大，以免體外循環血量過多，造成患者低血壓及失衡的發生。該例患者使用1.3m2小面積的FreseniusF6 透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，透析機為費森尤斯系列透析機。 患者的超濾量也不宜過大，若水腫不明顯，原則上不脫水。

（三）無肝素透析抗凝的護理

由于患者要行引產術，因此在引產前1次及引產術后2次透析治療均采取無肝素抗凝治療，以免增加引產術后出血的風險。按照操作標準常規預沖管路，并連接導管開始治療。治療中囑患者處于安靜狀態，以保證足夠的血流量。足夠的血流量是確保透析效率，避免出現抽搐現象和血流量不足，容易引起機器報警及血泵停止，而增加凝血風險。患者透析過程中，血流量維持在100～200 mL/min。 同時注意觀察透析器及管路是否有血凝塊， 是否有纖維素堵塞中空纖維或粘附在透析器膜上， 每15～30min用無菌生理鹽水100～200 mL沖洗1次。

三、護理效果

患者和家屬精神壓力大，思想復雜，情緒波動，給予細致、個體化的心理護理，患者正視疾病并配合治療。安排1名患者較為信任的主管護師全程負責患者的血液透析治療及護理，經過精心的護理，使得透析過程無高血壓危象及高血壓引起的腦出血等嚴重并發癥的發生，也使得在無肝素透析治療中無出現凝血現象。患者住院15天病情穩定后，行引產術，后于門診維持性血液透析治療，回訪恢復良好。

四、討論

血液透析是尿毒癥最主要最有效的治療方法，因此血液透析的正確操作與護理至關重要。首先要為孕婦營造一個安靜舒適的治療環境，使患者處于一個全身心放松的狀態;由于妊娠的特殊性，需選用生物相容性良好的血仿膜空心纖維透析器，透析膜面積不宜過大，以免透析量大從而引起孕婦血壓降低;用碳酸氫鹽液透析，因為碳酸氫鹽液引起的反應較少;透析機選用多功能、監測系統完善的透析機，以利于在透析時對孕婦、胎兒進行多方面監測;動-靜脈內瘺穿刺時，要嚴格無菌操作，預防感染，盡量一次穿刺成功，減少對孕婦及胎兒的影響;采用低分子肝素或者無肝素透析，以防止孕婦出血或早產，在圍手術前后1周需采用無肝素血液透析，以防止出血。

參考文獻：

[1]馬厚芝.妊娠合并尿毒癥患者血液透析的護理[J].臨床護理，2012，27（9）：1387-1389.

[2]田永明，陳軍軍，曾利輝.1例地震傷致頸椎骨折伴高住截癱孕婦的護理[J].中華護理雜志，2009，44（2）：129-130.

[3]梁碧燕.血漿置換聯合血液透析治療產后溶血性腎功能衰竭1例的護理[J].護理實踐與研究， 2012， 9（3）： 158-158.

[4]湯青云，張建林.妊娠合并尿毒癥急性發病1例的護理[J].中國誤診學雜志，2011，11（31）： 7809-7810.

[5]王質剛.血液凈化學[M].北京：科學技術出版社，2010：582-592.