持續硬膜外麻醉在分娩鎮痛中的研究

鄭凱

[摘要] 目的 探討持續硬膜外麻醉在分娩鎮痛中的應用效果。方法 以該院為單位，在2018年1月—2019年1月期間，便利選取初產、頭位、單胎且足月孕婦80例，將其依據隨機數字表法均分為兩組，觀察組40例采取持續硬膜外自控泵入阻滯麻醉的方法實施分娩鎮痛，對照組40例沒有采取任何鎮痛措施，對比兩組產婦分娩方式、產程及母嬰并發癥發生情況。結果 觀察組分娩活躍期時間、第2產程時間相比對照組，均明顯偏短（P<0.05）。觀察組陰道分娩率（87.50%）明顯高于對照組（70.00%）（χ2=3.86，P<0.05）。兩組產后出血、新生兒窒息及胎兒窘迫發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 產婦采用持續硬膜外麻醉方法實施分娩鎮痛，效果好，不僅能降低剖宮產率，而且還能縮短產程活躍期、第二產程時間，對母嬰有較小的影響，臨床應用價值突出。

[關鍵詞] 持續硬膜外麻醉;分娩鎮痛;分娩活躍期;母嬰并發癥

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（c）-0056-03

Study on Continuous Epidural Anesthesia in Labor Analgesia

ZHENG Kai

Department of Anesthesiology， Laiwu Iron and Steel Group Co.， Ltd. Laiwu， Shandong Province， 271126 China

[Abstract] Objective To explore the effect of continuous epidural anesthesia on labor analgesia. Methods Taking this hospital as the unit， from January 2018 to January 2019， 80 pregnant women with primary birth， head position， single birth and full term were conveniently selected and divided into two groups according to the random number table method. The observation group of 40 patients underwent continuous epidural self-controlled pumping block anesthesia for labor analgesia. Forty patients in the control group did not take any analgesic measures. Compared the delivery methods， labor process and the incidence of maternal and child complications between the two groups. Results Compared with the control group， the time of active part of delivery and the time of the second stage of labor were significantly shorter （P<0.05）. The vaginal delivery rate in the observation group （87.50%） was significantly higher than that in the control group （70.00%）（χ2=3.86， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postpartum hemorrhage， neonatal asphyxia and fetal distress between the two groups （P>0.05）. Conclusion Maternal continuous epidural anesthesia is used for labor analgesia， which has a good effect. It can not only reduce the cesarean section rate， but also shorten the active period of labor and the time of the second labor. It has a small impact on mother and infant， and has obvious clinical value.

[Key words] Continuous epidural anesthesia; Labor analgesia; Active labor period; Maternal and infant complications

產婦在分娩時，因會出現強烈的子宮收縮，因而會引發劇烈疼痛;另外，在產程中，抬頭持續下降，會對盆底造成壓迫，使疼痛加劇，引起應激反應;尤其是初產婦，會出現精神高度緊張、焦慮不安、恍惚等情況，因而會增加兒茶酚胺類物質的總體分泌量，此物質對宮縮有抑制作用，而且還能加速子宮動脈收縮，延長產程;而當胎兒在宮內有過長的滯留時間時，會引起宮內窘迫，增加剖宮產風險[1]。近年，在產科臨床中，伴隨分娩鎮痛技術的持續推新與成熟，其不僅實現了產婦身心痛苦的大幅減輕，而且還縮短了其產程，母嬰安全得到相應保障與提高。該文在2018年1月—2019年1月內，針對來該院接受無痛分娩的產婦80例，對其40例采取持續硬膜外麻醉，與傳統分娩作對比，觀察其效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選取來該院住院分娩的足月產婦，共計80例，均為單胎、初產且頭位，沒有妊娠合并癥及麻醉禁忌證，排除臟器功能嚴重障礙者，另排除精神疾病及意識障礙者。將所選取患者依據隨機數字表法分成兩組，對照組40例中，最小年齡21歲，最大35歲，平均（27.1±3.5）歲;最短孕周38周，最長41周，平均（39.5±0.4）周。觀察組40例中，最小年齡21歲，最大34歲，平均（27.0±3.4）歲;最短孕周38周，最長41周，平均（39.2±0.5）周;兩組上述數據經全面、深入比對差異無統計學意義（P>0.05）。患者對該研究知情同意，且該研究已得到倫理委員會批準。

1.2? 方法

觀察組在第一產程進入活躍期，且宮口開2～3 cm時，麻醉師便可進行各項操作，即于L3～4間隙處，完成進針，且在成功穿刺后，將硬膜外導管置入頭端（3 cm），且留置;于宮縮間歇期，將3 mL由濃度為0.5%的芬太尼（國藥準字H20143314，規格：1 mg×5支）與濃度為0.2%羅哌卡因（國藥準字H20113463，規格：10 mL：75 mg）混合而成的藥液注入，然后觀察有無異常情況;若無，待20～30 min后，再將6～7 mL此混合液注入;之后可依據產婦實際情況，每間隔1.5 h用藥1次， 5～6 mL/次;如果用藥后鎮痛效果不佳，可根據產婦需要酌情增加;當宮口全開且進入第二產程后，停止使用鎮痛藥。在整個產程中，對產婦進行常規治療干預，如吸氧及監測脈搏、呼吸、血壓、宮縮、胎心及血氧飽和度等。在產程中，如果發現滯產或者胎兒宮內窘迫，且難以糾正，此時，需即刻改為剖宮產分娩。

對照組仍采取的是自然分娩方式，在整個產程中不采取任何鎮痛干預，其他處理與觀察組相同。

1.3? 觀察指標

觀察與對比兩組產婦的活躍期、第二產程時間，另比較兩組母嬰并發癥，如產后出血、分娩方式、新生兒窒息及胎兒宮內窘迫等。

1.4? 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗， P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組組產程對比

觀察組分娩活躍期時間為（1.81±1.64）h，對照組為（2.66±1.35）h，觀察組明顯短于對照組（t=5.12，P<0.05）。觀察組第2產程時間為（0.74±0.52）h，對照組為（0.91±0.61）h，觀察組顯著短于對照組（t=3.05，P<0.05）。

2.2? 兩組分娩方式對比

觀察組陰道分娩35例，占比為87.50%，剖宮產5例，占比為12.50%;對照組陰道分娩28例，占比為70.00%，剖宮產12例，占比為30.00%;觀察組陰道分娩率明顯高于對照組（χ2=3.86，P<0.05）。

2.3? 兩組母嬰并發癥情況比較

觀察組產后出血1例，新生兒窒息1例，胎兒宮內窘迫1例，母嬰并發癥發生率為7.50%（3/40）;對照組產后出血1例，新生兒窒息2例，胎兒宮內窘迫1例，母嬰并發癥發生率為10.00%（4/40）;兩組母嬰并發癥發生率對比，差異無統計學意義（χ2=0.15，P>0.05）。

3? 討論

伴隨醫學技術的不斷發展及醫學模式的逐漸轉變，“分娩必痛”的傳統觀念發生了改變，在產婦產時實施分娩鎮痛，已經成為新時代的基本需要[2]。采用復合藥物進行持續硬膜麻醉，可獲得更快更好的分娩鎮痛效果，因而在臨床中得到越來越廣泛的應用。

分娩疼痛是整個分娩過程中比較正常、基礎性的生理現象，主要由于宮頸短時快速擴張及子宮平滑肌強烈收縮所引起，一般情況下，一個身體比較健康的人，對于此種痛閾，均能夠承受。但需要指出的是，在產婦分娩過程中，其精神處于高度緊張狀態，而且還存在恐懼心理，此外，過于擔心分娩能否順利完成，使得產婦痛閾值持續降低，而對疼痛的感受力、敏感性卻持續增強[3]。如果長時間處于持續劇痛狀態，那么會對母嬰產生許多方面的影響，比如疼痛能夠使產婦體內大量分泌腎上腺素，此物質具有增加子宮動脈收縮的作用，而且還能減少胎盤的血流量，使胎兒容易出現缺氧狀態;另外，當產婦處于分娩狀態時，精神往往處于一種緊張、緊繃狀態，容易出現換氣過度情況，造成不同程度的呼吸性堿中毒，因而會對母體經胎盤向胎兒輸送氧氣的這一過程造成直接影響，也可造成胎兒宮內嚴重缺氧[4];還需強調的是，分娩這一過程會增強副交感神經反射，受此影響，產婦會有諸如嘔吐、惡心等癥狀出現，一些產婦還會伴有汗液大量分泌的表現，容易引起產婦脫水及胎兒酸中毒等情況，導致胎兒缺氧。而通過鎮痛分娩，可以將產婦的緊張情緒給消除掉，而且通過將疼痛刺激的傳入予以阻斷，以及抑制交感神經的持續傳出，能夠達到松弛盆底肌肉組織的目的，而且對胎頭下降、產婦宮口開全等，均有重要的促進作用;還需說明的是，由于產婦疼痛減輕，其體力消耗量會大幅減少，因而有更多體力用于分娩，有助于陰道分娩率的提升，而且還能達到減少母嬰合并癥（如產后出血、新生兒窒息等）的目的。

硬膜外麻醉是當前臨床中一種應用比較寬泛的分娩鎮痛方法，通常會將其用作第二產程及第一產程的活躍期;但需指出的是，分娩鎮痛所用藥物需符合如下條件：①鎮痛效果佳，用藥簡便，而且還要對母嬰影響小;②在鎮痛期間，不能引發運動阻滯情況;此外，也不可影響宮縮及運動，不能對產婦下地行走造成妨礙;③在產婦鎮痛中，需保證其意識始終處于清醒狀態，不能影響進食，能夠主動參與生產過程;④不僅要能滿足產鉗助產的麻醉需要，而且還應滿足中轉為剖宮產的各項麻醉需要。針對羅哌卡因而言，其實為一種比較新型且高效的酰胺類局麻藥，毒性低，并且還有感覺阻滯與運動分離的優點，不會對子宮胎盤血運造成影響，將其用于分娩鎮痛中，可獲得理想效果。有研究[5]指出，羅哌卡因對神經功能有重要的阻滯效果，而且對于心臟等器官有著比較輕微的毒副作用，因而對產婦分娩尤為適用，另外，其與芬太尼聯用，可使鎮痛效果增加。對于芬太尼來講，其實為一種比較典型的阿片類鎮痛藥物，將其聯合羅哌卡因，可發揮二者之間的協同作用，鎮痛效果更為突出，而且還能一定程度減少用藥量，減少不良反應發生，提高分娩鎮痛的整體安全性。有報道[6]指出，將芬太尼聯合羅哌卡因相聯合，用持續硬膜外麻醉方法實施分娩鎮痛，可獲得不錯效果，即在無用分娩中實施硬膜外麻醉，能夠在5～10 min內便可起效，鎮痛效果比較完全，產婦對其始終有著較高的滿意度。還需要說明的是，此方法在泵入停止后30 min后，產婦的腹肌功能、盆底肌便能夠自行恢復，而且其第二產程的配合程度也可以得到切實保障。有研究[7]指出，持續硬膜外麻醉有縮短產婦產程的作用，原因在于持續硬膜外麻醉與產婦的生理特點相適應，能使其各個階段均處于非痛狀態，因而能使患者在非痛狀態下度過第一、二產程。另有報道[8]以60例產婦為對象，對其開展持續硬膜外麻醉，結果得知，產婦引導分娩率達90.4%;而從該文結果得知，觀察組無論是在第2產程時間上，還是在第一產程活躍期時間上，均明顯短于對照組，陰道分娩率達到87.50%，也明顯高于對照組;而在母嬰并發癥方面，兩組新生兒窒息、胎兒宮內窘迫及產后出血發生率比較，均無明顯差異。由此提示，采取持續硬膜外麻醉方法實施分娩鎮痛，可獲得比較理想的鎮痛效果，由于疼痛減輕，產婦選擇陰道分娩的人數增多;另外，此方法較小影響母嬰安全。

綜上所述，在分娩鎮痛中采用持續硬膜外麻醉方法，鎮痛作用突出;其除了能大幅縮短產程活躍期時間及第二產程時間外，還能提高陰道分娩率，減少剖宮產率，母嬰安全性高。

[參考文獻]

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[6]? Pugliese PL，Cinnella G，Raimondo P， et al.Implementation of epidural analgesia for labor： Is the standard of effective analgesia reachable in all women An audit of two years[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2016，17（9）：1262-1268.

[7]? 王鑫， 夏涵， 李斌. 羅哌卡因復合舒芬太尼持續硬膜外麻醉對無痛分娩鎮痛效果及母嬰狀況的影響[J].現代生物醫學進展，2017（7）：1293-1296.

[8]? 蘇嬌玲，李亞文，吳銘廣.產科硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉失敗的危險因素探討[J]. 中國現代藥物應用，2014（12）：144-145.

（收稿日期：2020-03-22）

[作者簡介] 鄭凱（1983-），男，山東萊蕪人，本科，主治醫師，研究方向：產科麻醉。