超聲引導雙側雙重腹橫肌平面阻滯在直腸癌根治術中的應用

李晨仇瀾 繆立英

【摘 要】目的：評估全麻聯合雙側雙重腹橫肌平面阻滯（bilateral dual transversus abdominis plane block，BD-TAPB）對直腸癌根治術患者圍術期鎮痛效果。方法：60例直腸癌患者被分配至全身麻醉組（GA組）或全身麻醉與BD-TAPB聯合治療組（GA+BD-TAPB組）。記錄術后6、12、24 h的視覺模擬評分（VAS）。結果：對比GA+BD-TAPB組，術后GA組的VSA上升更顯著（P<0.0001），且比GA+BD-TAPB組每6h多升高0.46（P=0.0002）。結論：超聲引導下BD-TAPB技術能為直腸癌根治術后患者提供滿意的鎮痛效果。

【關鍵詞】超聲引導;雙側雙重腹橫肌平面阻滯;直腸癌根治術

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2020）12--01

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，外科手術是其重要治療手段。圍手術期有效鎮痛對于直腸癌手術患者至關重要[1]，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）常用于直腸癌根治術后的鎮痛[2]，但其有效性缺乏明確證據。以往研究表明，雙側雙重腹橫肌平面阻滯（bilateral dual transversus abdominis plane block，BD-TAPB）技術能阻滯全部腹壁前外側皮膚和部分腹膜[3]，但是臨床研究較少。本研旨在評估全麻聯合BD-TAPB對直腸癌根治術患者的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們從2017年10月至2018年4月我院行全麻下直腸癌根治術的患者中，隨機選取60例，分為兩組：對照組GA組和實驗組GA+BD-TAPB組，每組30例。納入標準：年齡>20歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：局麻藥過敏史，凝血功能異常，穿刺部位感染，免疫系統或內分泌功能障礙，阿片類藥物、非甾體抗炎藥、激素或其他免疫調節物質進行預處理。本研究經蘇州大學附屬第三醫院倫理委員會批準，并獲得所有患者的書面知情同意。

1.2 常規麻醉方法

患者入室后均連接多功能監護儀進行監護，BIS監測麻醉深度。麻醉誘導采用咪達唑侖0.02mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.4μg /kg及苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，麻醉維持采用丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼12～20 μg /（kg·h）持續靜脈泵注，適量間斷追加舒芬太尼0.2 μg /kg鎮痛，間斷使用苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg維持肌松。麻醉深度維持BIS值在40～60之間。

1.3 神經阻滯技術

在全身麻醉誘導后為患者做經典TAPB阻滯。將高頻線陣探頭（Navi S，華生，深圳，中國）放置于肋弓與髂嵴之間，垂直于腋中線，確定神經血管筋膜平面和腹壁肌層。采用平面內進針方法，將21 G ×100 mm針頭（Pajunk UniPlex NanoLine? ， 寶雅， 德國）穿刺入腋前線，以腋中線腹內斜肌與腹橫肌之間為終點向外側、后方推進注射。對平面進行水分離，直到出現眼征，即局麻藥的橢圓形低回聲擴散。繼雙側TAPB完成后，我們進行雙側肋緣下腹橫肌平面阻滯。將探頭從劍突胸骨向下外側方向沿著下肋緣移動直到腹直肌和腹橫肌清晰可見，注射目標是直肌鞘后層與腹橫肌之間。如果腹橫肌終止于腹直肌的外側端，則我們使局部麻醉藥沉積在腹橫肌與半月板外側的腹內斜肌之間。雙側共四個注射點，共注射0.25%羅哌卡因60 mL，每個部位15 mL。阻滯操作均由已獲得神經阻滯專業認證過的主治醫師完成。

1.4 觀察及記錄指標

（1）采集數據時間點：術后6 h、12 h、24 h。（2）記錄術后6、12、24 h VAS評分（0分，無痛;1～3分，輕度疼痛，不影響睡眠;4～6分，中度疼痛;7～9分，劇烈疼痛，睡眠中無法入睡或痛醒;10分，極度疼痛）。

1.6 統計學處理

采用 SPSS21.0對數據進行處理分析，計量資料采用t 檢驗，以（）表示;應用廣義加性混合模型（generalized additive mixed model，GAMM）來檢查GA組和GA+BD-TAPB組的VSA隨時間的變化，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS的比較

我們發現在術后6h，兩組患者的VAS無顯著差異（P=0.788）;在術后12 h和24 h，GA+BD-TAPB組的VAS均顯著低于GA組（P均<0.01，見表1）。

2.2 兩組患者VSA隨時間變化曲線

我們發現，隨著術后時間的推移，GA組和GA+BD-TAPB組患者VAS均呈逐步升高趨勢，但GA+BD-TAPB組并不顯著（每6h回歸系數為0.13，P=0.112），GA組患者VAS呈顯著上升趨勢（每6h回歸系數為0.59，P<0.0001）。組間比較發現，GA組患者比GA+BD-TAPB組VAS每6h多升高0.46，差異有統計學意義（P=0.0002，見圖1）。

3 討論

本研究中，我們發現GA+BD-TAPB組VAS評分沒有隨著術后時間推移而明顯增高，顯示出較GA組更穩定而持久的鎮痛效果。盡管TAPB廣泛用于下腹部手術的術后鎮痛，但對于直腸癌根治術的鎮痛效果并不確切[4]。BD-TAPB是在經典TAPB的基礎上聯合雙側肋緣下腹橫肌平面阻滯的區域麻醉技術，經典TAPB覆蓋的區域是T9-T12，肋緣下阻滯覆蓋的區域是T6～T9。當我們雙側四個點分別注入適量局麻藥，即可阻滯胸神經分支（T6～T12），為整個前腹壁區域提供完善的鎮痛。

綜上所述，全麻聯合BD-TAPB在直腸癌患者術后鎮痛管理中展現了廣泛而全面的鎮痛效果， BD-TAPB的實用性和有效性對麻醉醫生和直腸癌根治術病人都是有益的。

參考文獻

徐珂嘉，蘇喆，錢剛，等.基于快速康復外科理論的多模式鎮痛在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用[J].山東醫藥，2016，56（10）：38-39.

劉海盛，唐麗雙.超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯復合全身麻醉在結直腸癌根治術中的應用[J].中國當代醫藥，2020，27（20）：142-145.

J. Borglum， C. Maschmann， B. Belhage， et al.Ultrasound-guided bilateral dual transversus abdominis plane block： a new four-point approach[J]， Acta anaesthesiologica Scandinavica， 2011， 55（6）：658-63.

T.K. Oh， S.J. Lee， S.H. Do， et al.Transversus abdominis plane block using a short-acting local anesthetic for postoperative pain after laparoscopic colorectal surgery： a systematic review and meta-analysis[J]， Surgical endoscopy， 2018，32（2）：545-552