《炎癥性腸病患者在新型冠狀病毒肺炎流行期間的管理》解讀

梁笑楠，李 輝，王 冬，張曉嵐

(河北醫科大學第二醫院 消化內科，河北 石家莊 050035)

新型冠狀病毒肺炎(novel coronaviruses pneumonia, NCP)于2019年12月在湖北省武漢市陸續出現，并迅速流行于其他地區。該肺炎病原體已被我國學者鑒定，并由世界衛生組織(WHO)正式命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronaviruses, 2019-nCoV)。國家衛健委基于疫情發展趨勢和最新科學研究證據，多次對診療方案進行更新，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》[1]為目前最新版本，反映了對這一疾病認識的深入及診療經驗的積累，為診療NCP提供了指導。該病毒主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，傳染性強，且人群普遍易感。人感染2019-nCoV后常出現發熱、乏力和呼吸道癥狀，亦有感染者以腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀為首發表現，其中老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。目前我國已將其作為急性呼吸道傳染病納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis, UC)和(Crohn's disease, CD )，是一類慢性非特異性腸道炎癥性疾病。IBD病因未明，但多認為其是由遺傳與環境等因素共同參與的免疫調節失衡導致的；而且IBD疾病本身可導致患者營養狀況下降，糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑可抑制患者的免疫力，因此，IBD患者為病毒易感人群。同時，IBD可累及包括肺部在內的全身多個臟器，活動期IBD患者常常表現為發熱、腹瀉等，均需與2019-nCoV感染仔細鑒別。為使IBD患者正確認識NCP，督促IBD醫患共同做好2019-nCoV感染流行期間疾病管理，幫助IBD患者平穩度過2019-nCoV感染的流行期，中華醫學會消化病學分會IBD學組發表了《炎癥性腸病患者在新型冠狀病毒肺炎流行期間的管理》[2]這一專家共識，分別從IBD患者對病毒感染的易感性、IBD活動期患者管理、IBD緩解期患者管理、IBD患者出現類似NCP癥狀的處理及IBD患者感染2019-nCoV的預防和處理這5方面進行了詳細闡述。為方便并加深醫護人員、患者和有關人員的理解，本文做如下解讀。

1 IBD患者對病毒感染的易感性

共識起始即強調了IBD患者對2019-nCoV病毒感染的易感性與健康人不同。首先，IBD患者存在不同程度的免疫紊亂，且部分患者因病情需要正在使用糖皮質激素、免疫抑制劑或生物制劑等免疫抑制藥物導致免疫力低下甚至免疫受損，可能導致病毒易感；其次，IBD患者常因多種因素導致營養不良，其中，我國IBD住院患者營養不良發生率高達55%，且活動期患者合并營養不良較緩解期更普遍[3]，可能是易感的高危因素之一；第三，IBD患者因病情或隨訪需要頻繁就醫或住院，增加了接觸感染的風險；最后，已發表的文章和臨床經驗顯示老年人和有慢性基礎疾病者感染后病情較重，故推測高齡IBD患者易感且可能伴有不良預后，應高度重視。

2 IBD活動期患者管理

活動期IBD患者腹瀉、黏液膿血便癥狀明顯，腸道炎癥處于活動狀態，需快速誘導臨床緩解及黏膜愈合，防治并發癥，改善患者生命質量，治療不宜中斷。但因疫情影響，患者可能因交通受阻等多種原因無法及時就醫，甚至無法獲取治療藥物。因此，共識建議活動期患者密切觀察自己的癥狀，盡可能與自己的IBD主管醫師保持密切溝通，方便及時獲取合理的治療指導。

2.1藥物治療 氨基水楊酸制劑是輕中度UC和部分輕度CD，尤其是結腸型、回腸型和回結腸型CD的治療藥物[4]，其可阻斷環氧合酶和脂氧合酶抑制前列腺素合成，減少抗氧化和促炎細胞因子合成，減弱淋巴細胞代謝，從而減輕患者炎癥反應，尚無證據表明其影響患者的免疫或營養狀態，故此，共識意見明確指出氨基水楊酸制劑是安全的，可繼續使用。

免疫抑制藥物包括糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑。其中，糖皮質激素是一種非特異性免疫抑制劑，共識表明其可繼續使用，但建議在IBD醫師的指導下根據病情調整用藥劑量。而免疫抑制劑可明確導致機會性感染尤其是病毒感染風險增加，且硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環孢素等免疫抑制劑應用期間需嚴密監測血藥濃度或藥物不良反應，共識不建議在疫情期間新增免疫抑制劑或增加免疫抑制劑藥物劑量。如病情需要加用此類免疫抑制劑或增加藥物劑量，須考慮行肺部CT檢查除外NCP。而沙利度胺對患者的免疫抑制作用較弱，可繼續使用。目前我國獲批可用于IBD治療的生物制劑只有英夫利西單克隆抗體(infliximab, IFX)和阿達木單克隆抗體(adalimumab, ADA)。對于使用IFX誘導緩解的中重度活動期IBD患者，建議在原醫療機構或當地可實施生物制劑輸注的醫療機構按時實施生物制劑輸注，或在IBD主管醫師指導下替換為ADA皮下注射(需醫患充分溝通并簽署知情同意書)。而對于使用ADA誘導緩解的中重度活動期IBD患者，可考慮自購ADA(需醫患充分溝通并簽署知情同意書)，在醫師指導下家中自行皮下注射，以減少因多次往返于醫院而增加的感染風險。對于確實無法獲得IFX或ADA的患者，共識建議可使用沙利度胺或全腸內營養過渡。同時，強調為避免感染2019-nCoV，在疫情期間使用生物制劑應切實做好患者及患者家屬的防護工作。

營養治療是IBD藥物治療的重要組成部分。營養治療對CD患者的治療作用尤為顯著，其可誘導CD患者緩解，并可能有助于維持緩解，且全腸內營養能夠促進腸黏膜潰瘍愈合[3]。同時營養治療不直接影響患者的免疫功能，不增加患者的感染風險。因此共識建議活動期IBD患者，尤其是CD患者，若其他藥物不能控制病情，可暫時考慮以全腸內營養誘導緩解。

2.2住院管理及手術管理 住院可能增加病毒感染機會。對于因病情需要住院治療的患者，必須嚴格遵循最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]，篩查并除外患者合并2019-nCoV感染，再考慮入院治療。需擇期手術的IBD患者，建議推遲手術時間。而合并腸梗阻或腸外瘺的IBD患者，可采取暫時禁食或鼻飼全腸內營養的方法緩解臨床癥狀，待疫情平穩后再行擇期手術。對于需急癥手術的IBD患者，建議亦遵循《新型冠狀病毒肺炎診療方案》進行2019-nCoV篩查，對疑似或確診者，在圍手術期和術中按照“帶毒者手術”做好防護工作。

2.3飲食管理 IBD為一種病因不明的慢性疾病，大部分患者一旦確診終身患病。因此，IBD患者的長期管理尤為重要，而長期管理的中心環節無疑是患者本身的自我管理?；颊叩淖晕夜芾戆嬍彻芾?，注意事項包括：①腹痛、腹瀉癥狀明顯時宜進半流質或流質飲食，以減輕腸道負擔；②選擇易消化的食物、低渣飲食，避免或限制非水溶性纖維的攝入；③避免進食可能增加活動期臨床癥狀的食物，包括酒類、糖果、咖啡、冰飲料等；④少食多餐，以減輕腸道負擔；⑤若癥狀較重，食欲下降，可配合口服腸內營養制劑，如愛倫多、百普力、瑞素、安素等。當前正處于疫情的高峰期，因交通受阻等多種因素，IBD患者不宜于醫院頻繁就診。因此，患者的自我管理、飲食管理變得更加重要，建議患者嚴格實施。

3 IBD緩解期患者管理

UC患者除輕度初發病例、很少復發且復發時為輕度易于控制者外，均應接受維持治療。CD患者維持治療的適應證包括激素依賴的CD患者、重度CD藥物誘導緩解后、復發頻繁CD、存在臨床上有被視為“病情難以控制”高危因素患者等[3]。

我國常用的維持IBD患者臨床緩解的藥物包括氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、生物制劑等。共識意見明確指出氨基水楊酸制劑可繼續使用。對于免疫抑制劑，雖然其可導致患者感染風險增加，但不建議無故停藥，且建議患者嚴格參考2018年北京炎癥性腸病診斷與治療的共識意見[4]監測藥物不良反應，警惕肝腎功能異常，甚至骨髓抑制等嚴重不良反應。同時，共識強調，在疫情高峰期或疫情嚴重地區，為避免增加感染風險，患者應盡量減少門診就診和取藥頻率，并可考慮于就近社區醫院監測藥物不良反應，如檢查血常規和肝腎功能等。對于生物制劑IFX，建議在疫情高峰階段或疫情嚴重地區，可酌情推遲1～2周用藥；逾期仍無法前往醫院用藥，尤其是黏膜愈合時間不足1年者，建議于醫師指導下更換為免疫抑制劑或ADA繼續維持。對于生物制劑ADA，建議在家自行皮下注射，減少往返醫院次數，避免感染風險。

4 IBD患者出現類似NCP癥狀的處理

活動期IBD患者常常表現為發熱、腹瀉等癥狀，而NCP的常見癥狀是發熱，亦有少部分病例出現腹瀉。共識強調，需慎重對待IBD患者的發熱和腹瀉癥狀，進行嚴格的科學評估，避免盲目就醫導致交叉感染。對于發熱：①建議低熱患者居家隔離，密切觀察癥狀變化；②若體溫超過38 ℃，建議于發熱門診就診，并與IBD主管醫師保持密切溝通；③若伴胸悶不適，應高度警惕，并盡早就醫；④若接觸過確診或疑診NCP患者，但目前無任何不適，建議居家隔離14天，并監測體溫變化；⑤若無法明確發熱原因，無法排除NCP時，建議暫停使用免疫抑制劑及生物制劑，并到醫院進行發熱原因排查。對于腹瀉：①若監測體溫正常，可繼續隨訪，并按IBD活動期治療方案用藥；②若體溫超過38 ℃，建議到發熱門診就診，并與IBD主管醫師保持密切溝通。

5 IBD患者感染2019-nCoV的預防和處理

2019-nCoV主要通過飛沫傳播，亦可通過接觸傳播。雖然最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]表明氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確，但已有研究顯示，NCP患者的糞便中可檢測到2019-nCoV的病毒RNA，提示不能完全除外消化道傳播的可能[5]。且IBD患者對2019-nCoV病毒感染的易感性增加。因此，共識強調所有IBD患者均應做到盡量減少外出、避免到人群密集或通風不良的地方、出門戴口罩(必要時戴N95或外科口罩)、流水洗手、保持房間通風、勤洗手洗臉、用棉簽蘸清水洗鼻腔、注意保暖、避免受涼、保持充足睡眠、避免疲勞、每天用75%乙醇擦拭居家物品表面等一般預防措施。并建議患者利用微信、隨診網絡等平臺與醫師密切聯系，避免頻繁就診增加感染幾率；減少非必要的內鏡檢查，避免內鏡檢查過程中的暴露風險，建議除非病情緊急需要行內鏡診療，如急診止血、取異物等，在疫情高峰期間不行內鏡檢查，患者可與臨床醫師協商擇期進行內鏡相關診療。共識尤其強調IBD患者可因腹瀉導致頻繁如廁，尤其應警惕污染糞便的接觸傳播途徑。強調患者應切實做好個人衛生，避免進食不潔飲食，并注意便器和廁所的定期消毒。

對于IBD患者合并NCP的處理，嚴格按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]，轉至具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院進行隔離治療。治療包括一般對癥治療、基礎疾病治療、預防繼發感染、及時器官功能支持等。對于活動期IBD患者，建議停用免疫抑制劑和生物制劑，據患者病情選用氨基水楊酸制劑、沙利度胺或酌情應用糖皮質激素等。而對于緩解期IBD患者，可考慮暫停免疫抑制劑和生物制劑，嚴格遵循NCP的診療方案進行處理。