上海市長寧區1973—2013 年前列腺癌發病率和死亡率趨勢分析

劉大可 王 潔 馮國杉 吳 婳 蔣宇飛 沈秋明 周 鵬 張 磊 張 云姜 玉 夏慶華 趙文穗△ 項永兵△

（1上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院上海市腫瘤研究所，癌基因及相關基因國家重點實驗室和流行病學研究室 上海 200032；2上海市長寧區疾病預防控制中心 上海 200051）

前列腺癌是世界上最常見的男性惡性腫瘤之一，2018 年全球發病例數占所有男性惡性腫瘤的13.5%，僅次于肺癌［1］。發達國家的發病率高于發展中國家，發病率最高的國家或地區是澳大利亞和新西蘭（86.4/10 萬）、北歐（85.7/10 萬）、西歐（75.8/10 萬）、北美洲（73.7/10 萬），最低的是南亞（5.0/10萬）、東南亞（12.7/10 萬）、北非（13.2/10 萬）和東亞（13.9/10 萬）［1］。過去我國前列腺的發病率遠低于歐美國家，但近年來呈加速上升趨勢。全國的數據顯示，1998 年的發病率為2.88/10 萬，2008 年則為6.73/10 萬，且城市的發病率（7.66/10 萬）高于農村（2.56/10 萬）［2］。上海市的數據顯示，1998 年的發病率為5.8/10 萬［3］，2008 年則升至11.80/10 萬［4］。全面了解和分析前列腺癌的發病與死亡變化趨勢，是前列腺癌防控的基礎工作之一。

本文根據上海市長寧區1973—2013 年的腫瘤登記數據和死亡統計資料，分析該區男性居民的前列腺癌發病與死亡情況，以了解該地區前列腺癌的長期變化趨勢，為衛生行政部門制定前列腺癌的防控措施提供參考信息。

資料和方法

病例資料前列腺癌的發病數據來自于上海市腫瘤登記處收集整理的1973—2013 年間的登記資料。上海市的腫瘤登記資料是一個以全人群為基礎的腫瘤登記報告系統，包括惡性腫瘤新病例、腫瘤死亡病例和病例生存資料的收集，于1963 年開始由上海市腫瘤研究所的預防統計研究室（后更名為腫瘤流行病學研究室）負責全市腫瘤登記的日常工作（1966—1971 年間有中斷）。2002 年開始至今，腫瘤登記處轉移至上海市疾病預防控制中心［5］。上海市腫瘤登記處執行的技術規范參照國際癌癥研究中心（IARC）和國際癌癥登記協會（IACR）定期發布的標準和指南，以及全國和上海市頒布的標準和指南等［6-7］。前列腺癌的死亡數據均由上海市疾病預防控制中心收集與整理。

人口資料由上海市長寧區公安局定期發布的人口數據，并根據1973、1979、1982、1985、1990、1992、1996、2000 和2010 年全國或上海市9 次人口普查獲得的性別和各年齡組的人口資料，用內插法和外推法估算得出各年齡組數據。

統計學分析將診斷年份按5 年一組分成1973—1977、1978—1982、1983—1987、1988—1992、1993—1997、1998—2002、2003—2007、2008—2013（該組6 年）共8 個時期，分別計算出各時期的前列腺癌粗發病率和粗死亡率、基于2000 年中國人口年齡構成的標化率（ASR China）、基于2000 年Segi 世界人口年齡構成的標化率（ASR World），以及0～74 歲的累積發病率和累積死亡率（cumulative rate）。

用Joinpoint 軟件［8］對世標率進行1973—2013 年發病率與死亡率的趨勢分析。本研究以5 年為一段時期的結點，計算年度變化百分比（annual percent change，APC）和平均年度變化百分比（average annual percent change，AAPC）。APC＞0 表示該時期呈上升趨勢，APC＜0 表示該時期呈下降趨勢，結點的變化是否有統計學意義采用95%漸近線排列檢驗［9］。

用年齡-時期-隊列（age-period-cohort）模型進一步分析年齡因素、診斷時期因素和出生隊列因素對發病率和死亡率的影響。采用美國國立癌癥研究所（NCI）提供的網頁分析工具［10］，分別計算了：（1）從30～84 歲（按5 年一組）各年齡別的發病率和死亡率，即縱向年齡曲線；（2）各年齡別發病率和死亡率的APC，即局部漂移值；（3）調整了年齡和出生隊列后的時期率比，即各診斷時期對發病和死亡的危險比，根據慣例以中間時期組（1988—1992 年）為參照組；（4）調整了年齡和診斷時期后的隊列率比，即出生隊列對發病和死亡的危險比，按慣例以中間隊列（1931—1935 年）為參照組。上述參數的假設檢驗采用Waldχ2檢驗。

結果

1973—2013 年長寧區前列腺癌的發病與死亡情況1973—1977 年長寧區前列腺癌的粗發病率為0.69/10 萬，世標發病率為0.85/10 萬。之后持續上升（除1978—1982 年外），2008—2013 年粗發病率升至40.06/10 萬，世標發病率至19.00/10 萬；0～74歲的累積發病率也從0.16%升至1.82%（表1）。前列腺癌的粗死亡率從1973—1977 年的0.46/10 萬升至2008—2013 年的16.24/10 萬，而粗死亡/發病比則從66.7%降至40.5%；世標死亡率從0.78/10 萬升至6.82/10 萬，世標死亡/發病比從91.8% 降至35.9%；累積死亡率從0.07%升至0.31%（表2）。不同時期各年齡別的發病率和死亡率見表3 和表4。

表1 上海市長寧區1973—2013 年前列腺癌的發病趨勢Tab 1 Incidence trend of prostate cancer in the Changning District of Shanghai，1973-2013

表2 上海市長寧區1973—2013 年前列腺癌的死亡趨勢Tab 2 Mortality trend of prostate cancer in the Changning District of Shanghai，1973-2013

1973—2013 年長寧區前列腺癌的發病與死亡趨勢Joinpoint 趨勢分析結果顯示，前列腺癌的發病率與死亡率均呈上升趨勢。1973—2013 年前列腺癌發病率的年度變化百分比（APC）和年均變化百分比（AAPC）均為8.78%，變化趨勢有統計學意義（P＜0.05）。死亡率的AAPC 為4.64%，有統計學意義（P＜0.05）；APC 在1973—1997 年為1.23%（P＞0.05），1998—2013 年為7.11%（P＜0.05，表5）。

表3 上海市長寧區1973—2013 年前列腺癌的年齡別發病率（1/105）Tab 3 Age-specific incidence of prostate cancer in Changning District of Shanghai，1973-2013（1/105）

表4 上海市長寧區1973—2013 年前列腺癌的年齡別死亡率（1/105）Tab 4 Age-specific mortality of prostate cancer in Changning District of Shanghai，1973-2013（1/105）

表5 上海市長寧區1973—2013 年前列腺癌發病和死亡趨勢的Joinpoint 分析Tab 5 Joinpoint analysis of incidence and mortality trends of prostate cancer in Changning District of Shanghai，1973-2013

前列腺癌發病和死亡的年齡-時期-隊列模型分析從年齡來看，前列腺癌的發病風險隨年齡增長持續增大（圖1A）。局部漂移值（即各年齡別的APC）在30～34 歲組為-2.76，50～54 歲組升至4.7，80～84 歲組的則升至11.8，經Wald 檢驗差異有統計學意義（P＜0.01，圖1B）。從診斷時期來看，以中間組1988—1992 年為參照組，發病危險比從1973—1977 年的1.1 升至2008—2013 年的5.9，其中在1978—1982 年有個小峰值（1.8，圖1C），從1988—1992 年開始呈持續上升趨勢。從出生隊列來看，以1931—1935 年的出生隊列為參照組，最早出生隊列的危險比為0.1，持續升至1941—1945 年出生隊列（1893—1897 年）的2.3，至1961—1965 年的出生隊列，發病危險比穩定在2.1～2.3。經Wald 檢驗，時期和隊列效應均有統計學意義（P均＜0.01，圖1D）。

前列腺癌的死亡風險也隨年齡持續上升（圖2A）。局部漂移值在30～34 歲組為-3.79，升至80～84 歲組的7.25，但經Wald 檢驗差異無統計學意義（P＞0.05，圖2B）。從診斷時期來看，在1973－2002年間，除1978—1982 年的死亡危險比有一個峰值（1.9）外，其他時期的死亡危險比基本穩定在0.8～1.2；但自2003 年后死亡危險比開始迅速上升，至2008—2013 年達1.7，Wald 檢驗提示差異有統計學意義（P=0.016，圖2C）。從出生隊列來看，各組死亡危險比無顯著變化（P＞0.05，圖2D）。

圖1 前列腺癌發病率的年齡-時期-隊列模型分析Fig 1 Age-period-cohort analyses of the incidence of prostate cancer

討論

本研究匯總了上海市長寧區自1973 年開展腫瘤登記工作［5］以來41 年的前列腺癌發病和死亡數據，時間跨度長，結果對準確了解列腺癌的發病率和死亡率的變化趨勢有較重要的價值。盡管20 世紀七八十年代前列腺癌的發病數和死亡數都較少，但從整體趨勢上仍有助于全面了解和認識該病的流行病學特征。此外，本研究資料僅為上海市長寧區的腫瘤登記數據，可能不能反映上海市的全貌，是本次研究的局限性之一。

上海市長寧區前列腺癌的發病率趨勢基本為持續上升，尤其自20 世紀90 年代末以后上升幅度越來越大。與全國腫瘤登記中心41 個地區前列腺癌登記資料的比較顯示，全國1998—2008 年前列腺癌的發病率也呈明顯上升趨勢［2］。1998 年全國前列腺癌粗發病率為3.52/10 萬，2008 年升至11.00/10萬，世標發病率從2.88/10 萬升至6.73/10 萬，上升幅度分別為212.5%和133.7%；同時期上海市的粗發病率從9.3/10 萬升至29.02/10 萬［3-4］，世標率從5.8/10 萬升至11.80/10 萬［3-4］，上升幅度分別為212.04%和103.45%；而同時期長寧區的粗發病率和世標發病率上升幅度分別為267.5%和161.0%。可見在1998—2008 年期間，上海市前列腺癌發病率的上升幅度略小于全國水平，而長寧區的上升幅度則高于全國水平。

圖2 前列腺癌死亡率的年齡-時期-隊列模型分析Fig 2 Age-period-cohort analyses of the mortality of prostate cancer

本研究顯示長寧區前列腺癌的死亡率也呈上升趨勢（1983—1987 年有一個小的峰值，可能與1978—1982 年發病率的小峰值有關），但上升幅度要小于發病率，死亡/發病比下降。這可能與早期病例的發現增加、多數早期病例的預后良好以及治療手段的進步有關。國際上也有類似報導，一項研究（資料截至2012 年）顯示，近十年來大多數國家前列腺癌的發病率在上升、死亡率在下降，世界各國前列腺癌的發病率差異很大，但死亡率的差異卻在縮小［11］。

從發病年齡來看，長寧區男性前列腺癌發病率隨著年齡的增加而上升。韓蘇軍等［2］的報道顯示50歲以上前列腺癌發病率隨年齡的增加而進一步迅速升高。本研究中，各年齡別發病率的APC 也持續上升（P＜0.05）。可見年齡因素與前列腺癌的發病密切相關，因此建議男性自50～54 歲起，應加強對前列腺的體檢監測。本研究中，各年齡別死亡率數據以及死亡率的縱向年齡曲線顯示，前列腺癌的死亡率隨著年齡增長而升高，但死亡率的APC 經檢驗差異無統計學意義，這也與死亡率的上升幅度小于發病率上升幅度的結果一致。

從診斷時期效應看，發病危險比的持續上升是從1988—1992 年開始的，至2008—2013 年上升到約5.9 倍。這體現了非致病因素（主要是診斷因素）對發病率的影響。前列腺癌是一種發展緩慢、病程長達10 年以上的疾病。早期前列腺癌多無明顯癥狀，或僅有類似良性前列腺增生的癥狀，如非專門檢查，不易被發現。20 世紀90 年代初以來，以前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）為基礎的篩檢日益廣泛地應用于臨床，使前列腺癌的檢出率比未用PSA 之前提高了70%［12］。2000 年以前，我國的健康體檢未成規模，大多僅局限于入學、入職、出入境和婚檢等；2000 年后，隨著經濟的發展和生活水平的提高，許多個人和單位對健康體檢的需求日益強烈，各類體檢門診、體檢中心等迅速發展，體檢人數逐年快速增加［13］，大大增加了中早期前列腺癌的檢出率。與發病危險比對照，本研究中死亡危險比的顯著增加則晚了約10 年，這與前列腺癌的病程時間基本相符。

從出生隊列效應來看，以1941—1945 年至1961—1965 年這20 年期間的出生隊列危險比為高，且該20 年出生隊列的危險比也較穩定。與1941 年之前的出生隊列相比，應該是危險因素的暴露情況有所不同，并且這些危險因素在1961—1965 年以后的出生隊列中較為穩定。對前列腺癌危險因素的分析，至今尚無統一結論，目前主要集中在：年齡、地域、種族、遺傳因素、雄激素、代謝綜合征（高血壓、高血脂、糖尿病）與肥胖、炎癥與性傳播疾病、射精頻率、飲食等方面［14］。其中前5 項因素不會隨年代不同有大的改變；后4 項因素中，多數研究認為代謝綜合征與肥胖［15-19］、炎癥與性傳播疾病［20］是前列腺癌的危險因素。因此我們建議，為預防前列腺癌，應以減少上述因素的暴露為宜。射精頻率因素與前列腺癌的關系目前尚有爭議［21-22］；飲食因素被認為與前列腺癌有關，但具體聯系尚不清楚，一般建議減少肉類、奶類、高脂類的攝入［23-26］，增加蔬菜、水果的攝入［14］。本研究中，各出生隊列的死亡危險比無統計學差異，這部分解釋了死亡率的上升幅度小于發病率的上升幅度，與國際上報導的多數地區前列腺癌發病率在上升、死亡率在下降的趨勢大體一致［11，26］。

綜上所述，本研究顯示上海市長寧區前列腺癌的發病率和死亡率均呈加速上升趨勢，發病率的上升幅度大于死亡率，兩者目前均未顯示有拐點跡象。在今后的一段時期，對前列腺癌的防治將是本區甚至上海市腫瘤防治工作的重要內容之一。前列腺癌發病率的上升與年齡（老齡化）、診斷時期（早期診斷的增加）、出生隊列（危險因素暴露的改變）都有關，為控制其發病率的上升速度，主要的工作還是加強對前列腺癌危險因素研究，在切實弄清危險因素的基礎上減少其暴露，加強健康宣教。前列腺癌本身是預后相對較好的惡性腫瘤，現有的篩檢手段也已較為成熟和可靠，充分利用現有的適宜技術做好高危人群的篩檢工作，盡可能做到早期發現、早期診治，有望進一步降低其疾病負擔。