再論“透熱轉氣”之我見＊

鄭旭銳，師建平

（1.陜西中醫藥大學基礎醫學院，陜西 咸陽 712046；2.內蒙古醫科大學中醫學院）

“透熱轉氣”一詞是溫病學原著中的經典語句，是由清代溫病四大家之一的葉天士提出的，葉氏在《溫熱論》第八條原文中說道：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……”這條原文是后世醫家臨證治療溫病及相關疾病重要的指導原則。后世學者對其理論臨床應用進行了闡發，不斷豐富充實其內容[1～10]，充分說明其有著豐富的理論淵源及更深層次的延伸，正確理解其涵義及應用對提高溫病臨證療效具有重要的指導意義，故筆者在此探析其涵義及臨床應用，以供溫病同道們商榷。

1 “透熱轉氣”沿革

“透熱轉氣”一詞最初載于1792年唐大烈《吳醫匯講·溫熱論治二十則》[11]，原文中說“乍入營分，猶可透熱，乃轉氣分而解……”。后清代溫病四大家之一的王孟英在《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》云“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。此后各個版本均以此為準，上述兩書所記載的意思相似，均表達了營分后應該用“透熱”的方法使邪“轉氣”外達而解。溫熱大師葉天士雖然沒有對此做詳細解釋，但是后來很多的注家如章虛谷、柳寶詒、吳錫璜、陳光淞等對此均作了解釋，如章虛谷在《醫門棒喝·葉天士溫熱論》中說：“故雖入營，猶可開達，轉出氣分而解。”柳寶詒在《溫熱逢源》中說：“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也。”吳錫璜在《中西溫熱串解》中說道：“治溫病，雖宜用涼解，然慮其有寒凝，宣透法仍不可少。”陳光淞在《溫熱論箋正》說：“按營分受熱……透斑之法，不外涼血清熱，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透。”若金汁、人中黃所不能下者，大黃、元明粉亦宜加入。”

2 “透熱轉氣”原義

“透熱轉氣”的原義是什么？一般認為“透熱轉氣”的原義是指清解營分邪熱時適當加入一些辛透氣機的藥物，使營分熱邪轉出氣分而解，這種治療方法被稱為“透熱轉氣”。此處的“透熱轉氣“主要是針對營分證確立的治療原則。

3 “透熱轉氣”涵義之我見

近年來對原文涵義的探討很多，大部分學者對此的理解，如溫病教材中說“邪熱入營，仍應立足透邪外達，使其轉出氣分而解”，使用透熱轉氣法后邪熱是否轉氣分而解，應根據以下的標準進行判斷：（1）舌質由舌絳無苔到出現黃燥苔；（2）神志由昏譫轉清晰；（3）斑疹逐漸減少或者完全消失；（4）抽搐減少或者停止；（5）逆傳心包伴脫證，經過搶救脫證回而見氣分證候者等。筆者認為，臨床所見邪熱入營的情況常常復雜多變，熱邪深入營分而不向外達，其原因多由于氣機不暢而導致邪無出路。探其原因眾多，如過服寒涼，寒凝氣機；或飲食積滯，或瘀血內阻，或痰熱內停，或濕邪中阻，或過服溫補，壅塞氣機；或燥屎內結等，這些均可導致氣機阻滯，從而阻遏了營熱外達之路，使邪熱不能外達氣分而壅滯于內。在溫病的發展過程中，熱邪雖已入營，但也只是傷及營陰，尚未傷及下焦肝血腎精，此時正氣尚可奮起抗邪，邪熱仍有外出之勢，但是如果由于氣機不暢，氣血運行受阻，體內多余的熱量不能外散，即可導致營熱壅遏在體內。有的學者認為營分證見痰熱、濕阻、腑氣不通、食滯等，應該采取相應的祛濕、化痰、消食導滯等法，均屬于“透熱轉氣”的適應癥和治法。筆者認為出現這些表現實際上是營分證的兼夾證，相應的治法應該是根據兼證臨時加減配合，并不是營分證的必用之法，不能屬于“透熱“的范疇。透熱不是一個具體的治法，營分證的病情不是通過“透”可以解除的，“透”法也難有真正相應的藥物。如果要把“透熱”作為營分證的總治法，則應包括祛熱邪、涼營熱、滋營陰等針對營分證病機變化而設的相應的具體治法。“轉氣”不是指營分滯熱轉出氣分而解，而是病情轉輕之意。葉天士“轉氣”原意可能是指邪入營分較氣分為重，比血分為輕，邪已入營此時應設法治之，不使其陷入血分，因為陷入血分則會“入血就恐耗血動血”，病情更加深重。事實上，邪入營分是有可能又轉到氣分去解除的，但不是營分之邪只有轉到氣分才能解除，所以認為營分之邪只能轉到氣分而解除這種看法是片面的。同樣，血分之邪是否通過轉出營分或者再轉出氣分而解？這種可能性是存在的，但是不一定必須通過這樣的方式去解除，因此，在這里的“透”和“轉”都是一種可能，也是一種希望，而不是一定！不是必須！不是唯一邪解的方式，所以我們在研讀這條原文時不必拘泥于用什么藥物去“透”和“轉”，以及“透”和“轉”之后又有什么指征等等。我們對這句話的正確理解應當是，在治療營分證時通過祛熱邪，涼營熱，滋營陰等治療措施后，病邪可在營分階段解除，諸多病證也可以得到改善，病情自然會由重轉輕，由輕而逐漸趨于向愈。

4 “透熱轉氣”方藥使用之我見

一般認為“透熱轉氣”是邪在營分時的治療方法，所以探析“透熱轉氣”前深刻剖析營分證的病機和治法是重要的前提，那么溫病中的熱入營分，其發生的病機和治療方法究竟是什么？熱入營分是溫病發展中較危重的階段，營分證發生的原因大概有以下兩種：①衛分邪不解，傳入氣分，熱盛灼津，逐漸發展到營分；②因誤治、失治后邪傳心包，直逼營分，劫傷營陰，其治療也相對比較復雜，一般認為：營分證病機為“熱灼營陰，心神被擾”，葉氏在《溫熱論》原文中說：“若病仍不解者，是漸欲入營也，營分受熱則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥”，是葉氏提出的營分證病變特點之一，營分證之所以能夠發生，是因為存在如營熱、陰傷、血瘀、氣虛及竅閉這幾種病理變化，其病機主要為熱邪入侵營分引起營熱，營熱傷耗營陰，使營陰濃稠，煎熬血液，耗傷陰液而致瘀，營熱瘀血內閉則竅不通，動血、耗血、血瘀是“營分受熱”時“血液受劫”的主要病變機理，可見營分熱邪深重是導致營分證病理的根本因素，因此營分證治療的根本措施應是清營熱，治法應為清營熱，滋營陰，散瘀血、益氣、開竅等法。

目前普遍認為清營湯是治療營分證的主方，其具有“透熱轉氣”的作用。此方的來源是什么？為什么會成為“透熱轉氣”的代表性方劑呢？清營湯本是清代溫病四大家之一的吳鞠通在《溫病條辨》中創立的，是根據葉天士《臨證指南醫案》卷五·暑門·程案“暑久入營，夜寐不安，不饑微痞，陰虛體質，議理心營，鮮生地，玄參，川連，銀花，連翹，丹參”，結合葉天士《溫熱論》“入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等”加減化裁而成。其實吳鞠通在制定此方時并未提出清營湯有“透熱轉氣”作用，后世學者們多用此方作為“透熱轉氣”的代表性方劑，是因為營分證治療大法是“透熱轉氣”，而清營湯又是治療營分證的代表性方劑，故將二者聯系起來，認為清營湯有“透熱轉氣”作用，“透熱轉氣”就用清營湯。那么清營湯中哪些藥物具有“透熱轉氣”的功用呢？葉天士在《溫熱論》中說“入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物”，這里葉氏認為犀角、玄參、羚羊角等物，三藥均為咸寒之品，可直清營中熱邪，玄參又能養陰，即所謂透熱轉氣，清營泄熱使營分熱減，癥狀逐步減輕為氣分證，用清營泄熱之法達到透熱轉氣的目的。后世醫家從“透熱轉氣”本身含義理解，認為苦寒、咸寒都是沉降的，無透作用，而銀花、連翹、竹葉輕清透泄，三藥均有透熱，轉氣作用，使營分之邪從氣分外透而解，從而把透熱轉氣局限在清營湯中用銀花、連翹、竹葉三味藥的范圍內[12]。筆者認為方中的銀花、連翹、竹葉是協助黃連祛除邪熱，增強清熱解毒之功，而無“透”的作用，犀角功在清熱涼營養陰，用于糾正營熱陰傷病變；從清營湯的組成來看，清營湯的功效為祛邪熱、涼營熱、養營陰及化瘀血，因此方中哪些藥物起“透”的作用已不再重要，重要的是清營湯基本上適應營分證病情需要。

5 結語

葉天士云：“入營猶可透熱轉氣”，這其中的“透”和“轉”涵義深刻，如果只是簡單的將其理解為在清解營分邪熱時加入辛透氣機的藥物，使營分邪熱轉出氣分而解，就未免有些過于單一，因為溫病病因病機非常復雜，或兼有濕滯，或兼有痰阻，或兼有食壅，或兼有瘀血，或過用寒涼等等都會阻滯氣機，從而妨礙熱邪向外透達，因而在臨證時要針對不同病因病機，選用不同方藥辨證施治。由于在營分證中營分之邪擾、營熱、陰傷、竅閉、血熱、血瘀及發斑、痙厥等引起諸多病理變化，均可導致氣機不暢、熱郁于內，故在用“透熱轉氣法”治療以發熱、斑疹或神昏為主癥的營分證時，應酌情輔以消導通下、化痰行瘀之法，使氣機暢達，營熱外透，給邪以出路。因此在研讀溫病學原著時深入的研究探討其深層次涵義，才能正確的將原著中的精華應用在臨證中，提高臨床療效。