3D肝臟容積加速采集動態增強聯合DWI評估子宮內膜癌病理分期的價值

涂永波，陳鳳喜，李康，李國熊，冉熊，蘭慧，周幫建

1.中國科學院大學重慶醫院/重慶市人民醫院放射科，重慶400013；2.解放軍陸軍軍醫大學附屬第一醫院放射科，重慶400038；3.重慶醫科大學附屬第一醫院大足醫院/重慶市大足區人民醫院放射科，重慶420360

前言

女性生殖系統腫瘤中子宮內膜癌屬于常見類型，多發于50～65 歲群體。現階段已有調查顯示，子宮內膜癌在世界范圍內的發病率持續增長，發病年齡逐漸趨向于年輕化，已成為世界性的衛生問題［1-2］。該疾病的臨床治療中，腫瘤病理分期及分級對最佳治療方案的選取具有重要意義。在臨床病理診斷中，MRI因具備全方位、高清晰度成像的特點，相比其他技術具有更明顯的應用優勢，目前在子宮內膜癌術前臨床分期檢查中作為首選方案［3］。多數臨床學者認為在子宮內膜癌術前肌層侵犯深度評估過程中，平掃T2WI具有較高的應用價值，準確率75%～97%，但該技術因無法對壞死組織積液以及存活腫瘤進行準確區分，在臨床中誤判發生率較高，一定程度上影響了病理分期檢查結果的準確率。靜脈注射對比劑進行對比，增強檢查可有效解決以上問題，進而提高檢查的準確性［4-5］。三維肝臟容積加速采集（3D LAVA）動態增強檢查可使運動偽影的發生率大幅度降低。擴散加權成像技術屬于MRI技術之一，該技術可在無創條件下觀察水分子在活體組織內的擴散運動情況。應用該技術可使腫瘤以及累及組織得到充分顯示，并且降低病灶遺漏的發生率，使子宮內膜癌術前病理分期的準確性大幅提升［6］。此研究目的在于探討臨床應用3D LAVA 動態增強診斷子宮內膜癌分期的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年7月期間陸軍軍醫大學附屬第一醫院收治并通過病理學檢查確診為I、II期的97 例子宮內膜癌患者進行研究。納入標準：經臨床檢查后確診為子宮內膜癌I、II期患者；無MRI禁忌證；參與研究前均未進行放療及化療治療；實施MRI檢查當天與手術時間間隔3 d 以上，并且間隔時間不超過7 d。本次納入患者32～80 歲，平均年齡為（60.12±12.1）歲，其中絕經患者57 例，16 例未絕經。本研究已通過本院醫學倫理委員會審核，并且研究對象均在知曉研究內容情況下簽訂同意書，表示自愿參加研究。

1.2 方法

兩組均進行常規檢查。選取56 例患者作為觀察組，采用西門子3.0T 3D LAVA 動態增強T1WI檢查，另選取41 例患者作為對照組，通過擴散加權成像（Diffusion-Weighted Imaging,DWI）進行檢查。

1.2.1 檢查設備MRI檢查設備以及靜脈注射設備分別采用西門子3.0T HDx 超導型磁共振成像系統、西門子雙筒雙通道MRI專用壓力注射器、Torsopa 盆腔相控陣表面線圈。

1.2.2 檢查技術（1）掃描前準備。為保證腸蠕動導致的運動偽影下降以及更好區分子宮與鄰近結構，患者應禁食4～6 h 后再行MRI檢查，同時，要保證飲水量使膀胱充盈。（2）常規MRI檢查。層厚為6 mm，間隔為1 mm，矩陣規格為128×128，矢狀位（TR/TE）的標準值分別為2 300～2 700 ms/116.1～123.7 ms，軸位（TR/TE）為2 300～3 000 ms/85.9～120.6 ms，FOV 38～42 cm。以上均為快速自旋回波（FSE）序列的參數數值，矢狀位及脂肪抑制軸位T2WI均采用此序列［7］。（3）動態增強掃描檢查。矢狀位或軸位采用的序列為：TR/TE為3.3～3.6 ms/1.4～1.6 ms，層厚2.2 mm，間隔1.1 mm，矩陣128×128，FOV 38～42 cm。此序列為3D LAVA 序列，矯正掃描采用ASSET。Gd-DTPA經肘靜脈進行注射，使用壓力注射器輔助進行，速度限定為2.5～3.0 mL/s，注入劑量限制在0.2 mmol/kg。完成注藥后，進行屏氣掃描，時相數量設置為4個，數值 分 別 為30、60、120、180 s［8］。（4）DWI檢 查。ASSET CAT校正序列在掃描范圍內的掃描要在DWI檢查之前，然后通過對SE-EPI序列進行單次激發行軸位DWI檢查，具體內容為：TR/TE為3 500 ms/66.0～79.6 ms，層厚6 mm，間隔1 mm，矩陣128×128，激勵次數（NEX）4，b 取值為0、1 000 s/mm2，FOV 38～42 cm。DWI以及軸位T2WI各個斷面保持在相同位置，敏感梯度脈沖在X、Y、Z軸3個方向施加。

1.2.3 圖像分析及后處理（1）T2WI和LAVA 圖像分析。閱片主要由兩位副主任醫師完成，主要依據是2009年FIGO 新分期標準，通過雙盲法進行。在內膜內或是侵占淺肌層、侵占深肌層的分別為Ia期、Ib期；Ⅱ期主要包含的是在子宮以內但是浸潤到宮頸纖維基質。參照術前病理檢查結果，比較T2WI、LAVA 兩種不同檢查方式下，腫瘤不同分期的多項評估指標，包括敏感性、陰性預測值、陽性預測值、準確性、特異性［9］。有國內外學者研究發現，如果內膜癌和正常肌層的對比噪聲達到最高，此現象會出現在增強檢查的平衡期或是延遲期，從而LAVA 增強檢查判斷分期的主要標準為180 s 時相。（2）DWI圖像的后處理。通過西門子3.0 軟件對傳輸至AW4.2 工作站的DWI圖像進行處理。對DWI圖像是否變形以及偽影是否可用于ADC測量進行判斷，隨后進行閾值定義，避免骨、周圍脂肪以及空氣等的影響，最后輸入b值，ADC圖像呈現［10］。ADC 測量完成后需在1 周后再次進行，這兩個測量過程均由同一位副主任醫師進行，參考軸位T2WI圖像以病灶最大徑線層面最佳，盡可能不要包含壞死區、出血、含氣區以及病外緣，通過3個不同位置盡量大地劃取圓形或是橢圓形興趣區（Region of Interest ROI）［11］，對ADC 圖進行存儲，同時對子宮內膜癌病灶的ADC 值進行記錄，ADC 的最終值為前者計算的平均值。另外，同層面右側臀小肌的ADC值測量盡可能不要包含血管以及肌間脂肪間隙，相同面積的ROI測量為最佳依據，測量完成后計算出平均值。對兩次ADC 平均值進行比較，查看是否具有統計學差異。

1.3 統計學處理

采用SPSS 23.0 軟件分析，計量數據使用均數±標準差表示，應用t檢驗，計數資料采用率表示，應用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜癌T2WI圖像分析

2.1.1 圖像結果采用T2WI檢查，圖像顯示呈局限性增厚、彌漫性增厚或者不規則形腫塊分布。信號強度在正常數值區間以內，部分信號呈現高表達。見圖1和圖2。

圖1 Ib期子宮內膜癌T2WI圖像Fig.1 T2WI image of stage Ib endometrial carcinoma

圖2 II期子宮內膜癌T2WI圖像Fig.2 T2WI image of stage II endometrial carcinoma

2.1.2 分期判斷結果子宮內膜癌患者術后病理檢查顯示，Ia、Ib、II期患者例數分別為44、9、3 例。采用T2WI檢查進行分期判斷，以上分期的患者例數分別為38、6、3 例，出現9 例判斷失誤，被誤判成Ib 的Ia 例數為6 例，被誤判成Ia 的Ib 例數為3 例。I期分期的診斷準確率以及總診斷準確率分別為83.0%、83.9%，參考術后患者病理檢查數據，計算敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值，子宮內膜癌應用T2WI進行病例分期評估后，Ia 期的上述指標數值分別為86.4%、75.0%、83.9%、92.7%、60.0%，而Ib 期上述指標的數值分別為66.7%、87.2%、83.9%、50.0%、93.2%，II期的上述5項指標數值均為100%。

2.2 LAVA動態增強技術檢查子宮內膜癌

2.2.1 圖像表現與正常肌層相比，強化信號的強度相對較低。與正常肌層的強度差異在180 s時相上最為明顯，見圖3。

圖3 II期子宮內膜癌LAVA動態增強圖像Fig.3 LAVA dynamic contrast-enhanced image of stage II endometrial carcinoma

2.2.2 分期判斷結果采用3D LAVA 動態增強檢查后Ia、Ib、II期的例數分別為41、7、3 例，出現5 例判斷失誤。Ia 的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性 預 測 值 分 別 為93.2%、83.3%、91.1%、95.3%、76.9%，Ib 期的上述指標數值分別為77.8%、93.6%、91.1%、70.0%、95.7%，II期的各項數值均為100%。I期子宮內膜癌的肌層浸潤深度以及整體評估準確率分別為90.6%、91.1%。

2.3 比較不同檢查方式的病理分期評估情況

經病理檢查檢出53 例I期子宮內膜癌，LAVA 動態增強檢查以及T2WI檢查后正確的例數分別為48、44 例。T2WI檢查后出現9 例判斷失誤，其中4 例經LAVA 動態增強檢查后未出現失誤。以上兩種檢查方式的子宮內膜癌準確率分別為90.6%（51/56）、83.0%（47/56）。經分析，兩種檢查方式下分期結果的準確性無顯著差異（χ2=1.301,P=0.251）。

2.4 子宮內膜癌DWI圖像分析

41例DWI檢查診斷結果均屬于子宮內膜樣腺癌，根據低、中、高3種程度分級后，各級別例數分別為7、14、20 例。高、中、低分化的ADC 平均值為（0.78±0.14）×10-3mm2/s、（0.64±0.06）×10-3mm2/s、（0.40±0.09）×10-3mm2/s，經LSD檢驗，各組間ADC值具有一定差異（P＜0.001）。

3 討論

3.1 數據分析

子宮內膜癌病灶在常規T2WI上多呈現高信號表達，而正常外肌層多為等信號表達，信號對比差異較小，對準確判斷腫瘤侵犯肌層范圍造成阻礙，并增加發生判斷失誤的可能性。本研究中采用該技術進行評估的分期結果準確率為83%，與肖慶等［12］研究結果基本一致。相比于LAVA 動態增強檢查的準確率，T2WI明顯更低，但二者差異無統計學意義。據報道子宮內膜癌使用T2WI技術進行檢查后，其肌層浸潤的評估準確性在50%～85%，該數值相對較高。根據獲得結果進行分析后表明，LAVA 動態增強檢查在子宮內膜癌肌層浸潤評估方面具有更高的準確率及可靠性［13］。本研究中LAVA 動態增強檢查結果的準確性、敏感性以及特異性均明顯高于T2WI，二者數據差異雖無統計學意義，但LAVA 動態增強檢查可使結果出現假陽性的比例明顯降低。Nasioudis 等［14］報道LAVA 動態增強檢查在子宮內膜癌宮頸侵犯范圍中的準確率明顯優于T2WI。

LAVA 動態增強檢查的優勢在于具有極高的空間以及時間分辨率，將診斷組織的細微結構清晰顯示出來。在連用壓力注射器以及連續快速容積掃描技術的前提下，LAVA 動態增強檢查掃描病變組織的效果得到大幅度提升，有利于醫師根據病變的生長情況以及侵犯范圍和浸潤程度進行更準確的判斷。本研究采用LAVA 動態增強檢查診斷的56 例子宮內膜癌均獲得清晰圖像，根據對比鮮明的組織結構進行分析，相比于正常肌層，內膜癌病灶在不同癌變組織中的信號強度更低，而腫瘤中的血液供應低于正常肌層是造成該情況的重要原因。病灶范圍以及直徑大小等情況在180 s 時相上獲得最佳顯示圖像，并且信號強度與正常子宮肌層的差異最為顯著，證實該時相在肌層浸潤深度評估結果準確性更高。以上結果與張箭［15］研究報道相近。

本研究采用LAVA 動態增強檢查后的肌層浸潤深度準確率以及整體準確率均在90%以上，該結果與黃玉秀等［16］報道一致。Kuriakose等［17］選取一定樣本量的內膜癌患者，在術前通過LAVA 動態增強檢查進行病理分期判斷，獲得數據顯示腫瘤侵及不同肌層的準確率均在90%以上，經計算，該技術在宮頸浸潤檢測中的敏感性、特異性、準確性均在88%以上。本研究中出現5 例誤判情況。雖LAVA 動態增強檢查存在誤診情況，但比例較低，整體的準確性較高。

本研究采用DWI檢測的內膜癌均為內膜樣腺癌，不同病理級別的ADC 測量值均存在一定差異。該結果與袁頌華等［18］研究獲得的數據接近。本研究中ADC 值隨病理級別的增加而降低，變化趨勢呈現負相關。

3.2 創新點及局限性

本研究的新穎之處在于，對不同病理級別的ADC 值進行測量，以ADC 值與病理級別的相關性進行研究。測量后結果發現ADC值可以應用于子宮內膜癌的分級。并且將LAVA 動態增強檢查與DWI聯合應用于子宮內膜癌病理分期診斷中，研究方案較為新穎。局限性在于本研究樣本量相對較小，可能在一定程度上造成數據偏倚。

綜上所述，采用3D LAVA 動態增強檢查技術，可使子宮內膜癌I、II期分期獲得較高的準確性；隨子宮內膜癌病理級別增加，ADC 測量值相應降低，該數值可在子宮內膜癌診斷病理級別中推廣應用；子宮內膜癌病理分期結果評估中，聯合應用DWI及3D LAVA 動態增強檢查技術，可使準確性提高，在一定程度上促進治療方案的優化，具有較好的臨床推廣價值。