超聲引導下雙側多點豎脊肌平面阻滯在后路脊柱側凸矯正融合術中的應用

劉蘋，吳茜，楊磊，姚尚龍

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院麻醉科，湖北武漢430022

前言

脊柱側彎主要指脊柱一個或數個節段向側方彎曲或伴有椎體旋轉的脊柱畸形，多發生在青少年中，必要時需手術矯正，以改善和維持姿勢，防止脊柱彎曲和肺功能不全進一步發展。后路脊柱側凸矯正融合手術切口較大，且廣泛損傷皮下組織、肌肉和骨骼等結構，導致嚴重的術后疼痛。術后鎮痛不足不僅會降低患者滿意度，而且會影響術后、活動、康復出院，甚至發展成術后慢性疼痛。阿片類藥物靜脈鎮痛一直在脊柱手術鎮痛中扮演“基石”角色，但單一使用阿片類藥物無法從疼痛產生的源頭阻斷疼痛信號的產生和傳導，無法完全滿足患者鎮痛的需求［1］。豎脊肌平面阻滯（Erector Spinae Plane Block, ESPB）通過局麻藥直接擴散進入胸椎旁間隙產生作用，對脊神經背側支、腹側支、交通支均產生影響［2］。ESPB單點注射局麻藥可至少擴散4～6個節段脊柱椎體，雙側4 個注射點理論上可完全覆蓋脊柱側凸手術區域切口范圍［3］。本研究旨在評價超聲引導雙側多點ESPB 在后路脊柱側凸矯正融合手術中的應用及對術后鎮痛的影響，為脊柱側凸手術的圍術期疼痛治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月至2019年6月在同濟醫學院附屬協和醫院擇期行后路脊柱側凸矯正融合術患者，病變節段為胸腰段，性別不限，年齡12 歲以上，ASA分級I～Ⅱ。排除標準：對羅哌卡因過敏、合并嚴重的通氣功能障礙、嚴重肝腎功能異常、精神系統疾病、阿片類藥物濫用、脊椎外傷或手術史、伴有脊神經性損害癥狀和胸背部疼痛的病人。按照隨機數字表法將所有患者分為超聲引導下ESPB組（E組）和對照組（C 組）。本研究經華中科技大學同濟醫學院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者均術前禁食8 h，禁飲4 h，入室后建立靜脈通路，監測心電圖、呼吸頻率、脈搏氧飽和度，局部麻醉行橈動脈穿刺測有創動脈壓。同時連接Narcotrend 腦電意識深度監測系統（MT Monitor Technik GmbH&Co.KG, 德國）。E 組于手術開始前30 min 分別在雙側T5和T10水平進行超聲引導下ESPB：患者取臥位，常規消毒皮膚、鋪巾，使用GE LOGIQe便攜式超聲診斷儀，超聲低頻探頭（1～5 MHz）置于旁矢狀位掃描，根據髂骨圖像定位T5和T10橫突，繼續向頭側緩慢移動探頭，可見豎脊肌。22G神經阻滯針行平面內穿刺進針，針尖到達橫突和豎脊肌之間，回抽無血后緩慢推注15～20 mL 0.25%羅哌卡因混合5 μg/mL 腎上腺素注射于豎脊肌與橫突之間的筋膜層（圖1）。注藥后20 min 使用針刺痛覺評估法監測感覺阻滯平面。對照組注射等量生理鹽水。確定患者無局麻藥中毒跡象后給氧去氮，靜脈注射舒芬太尼0.5～0.8 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 行麻醉誘導。兩組患者術中均以1%丙泊酚、20 μg/mL 瑞芬泵注維持麻醉，Narcotrend 腦電意識深度監測并進行劑量調節，維持術中NT值40～64［4］。準備傷口縫合前給予PCA 首劑舒芬太尼10 μg，術畢接靜脈PCA 鎮痛泵。鎮痛泵設置：2 μg/kg 舒芬太尼+100 mL 生理鹽水，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定15 min。

圖1 超聲引導下豎脊肌穿刺圖像Fig.1 Image of ultrasound-guided erector spinae plane block

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼總量，蘇醒時間（以手術結束為起點，以NT 值＞90且患者能睜眼、對指令有反應作為蘇醒終點），術后24 h PCA 舒芬太尼用量及PCA 按壓次數，術后2、6、12、24 h 靜息時的視覺模擬評分（VAS），VAS 評分標準如下。0 分表示無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者尚能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：劇烈疼痛，難以忍受。記錄麻醉相關不良反應（惡心嘔吐、呼吸抑制）和ESPB 相關并發癥（穿刺部位感染、血腫、局麻藥中毒等）。針刺痛覺評估法的評分標準：2 分為感覺正常，1 分為痛覺減退，0 分為痛覺消失，評分≤1分視為阻滯成功［5］。術后由另一位對分組情況不知情的麻醉科醫師隨訪。

1.4 統計學方法

采用MedCalc15.2 軟件進行樣本量計算，預試驗表明后路脊柱側凸矯正融合術后24 h 患者所需舒芬太尼用量為60±8 μg，為減少10%的舒芬太尼用量，且α=0.05，β=0.20，則每組患者需要20 例，共計40 例患者可以滿足本研究所需要的樣本量。采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較進行配對t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者性別、年齡、體質量、手術節段和手術時間之間比較無顯著差異（P＞0.05,表1）。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general date of two groups

2.2 阻滯成功率及術中麻醉藥物用量、蘇醒時間

E 組注藥后20 min 的感覺阻滯平面，即T2～L3脊神經支配區域的阻滯成功率：T2為50%，T3為80%，T4～T12為100%，L1為90%，L2為50%，L3為25%。E 組術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量均低于C組（P＜0.05），E 組手術后患者蘇醒時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05,表2）。

表2 兩組患者麻醉藥物的用量和蘇醒時間比較Tab.2 Comparisons of dosage of anesthesia drugs,time to awakening in two groups

2.3 24 h PCA舒芬太尼用量及PCA按壓次數比較

與C組比較，E組患者術后24 h PCA舒芬太尼用量及PCA 按壓次數均顯著減少（P＜0.05,表3）。

2.4 術后不同時間VAS評分比較

E 組患者術后2、4、6、12 h 時VAS 評分均顯著低于C 組（P＜0.05），兩組24 h 時VAS 評分無顯著差異（P＞0.05,表4）。

2.5 術后不良反應

E 組術后惡心嘔吐等不良反應發生率為7.5%，C組術后惡心嘔吐發生率為12.5%，兩組比較差異無統計學意義。E 組患者均無明顯穿刺部位血腫，局部麻醉藥物中毒、出血、感染等并發癥發生。

表3 兩組術后PCA舒芬太尼用量及PCA按壓次數情況比較Tab.3 Comparisons of the dosage of sufentanil and the times of PCA compression in two groups

表4 兩組術后不同時間點VAS評分比較Tab.4 Comparisons of VAS in different time after operation in two groups

3 討論

后路脊柱側凸矯正融合術是治療脊柱側彎手術的最廣泛方法。脊柱側凸矯正手術波及的脊椎節段長，術中常需要進行椎體切除及椎體截骨，椎旁肌肉需從棘突、椎板和小關節等脊柱結構上大范圍剝離，廣泛損傷皮下組織、肌肉和骨骼等結構可引起患者術后中到重度的疼痛。脊柱側彎手術區域圍術期鎮痛策略主要包括給予阿片類藥物、局麻藥傷口浸潤等。但此類方案均存在一定弊端，如阿片類藥物副作用、鎮痛效果差、不利于患者早期下床活動及胃腸道功能恢復等。ESPB最早由Forero等［6］于2016年報道，用于治療胸部神經病理性疼痛和胸科術后疼痛，隨后該項阻滯技術得到了臨床醫生的廣泛關注。2017年文獻相繼報道了ESPB 用于腹壁疝修補術、胸科手術、乳腺手術、減肥手術的急性疼痛管理。腰脊神經后支經相鄰椎體的橫突之間向后走行，分為后內側支和后外側支，后外側支進入豎脊肌后分出肌支支配豎脊肌，后內側支支配腰椎小關節、棘肌、回旋肌、棘上韌帶及棘間韌帶［7］。ESPB 通過局麻藥直接擴散進入胸椎旁間隙產生作用，對脊神經背側支、腹側支、交通支均產生影響。近期有多項研究推薦將ESPB 應用于脊柱手術的多模式鎮痛中，有個別病例報道介紹ESPB 在脊柱側彎手術多模式鎮痛中去阿片作用［3,8］。本研究通過隨機對照試驗探討雙側T5和T10水平的ESPB 對后路脊柱側凸矯正融合術患者圍術期麻醉藥物用量及術后鎮痛的影響。

Chin 等［9］報道對4 例腹腔鏡疝修補術進行T7水平雙側ESPB，術后24 h 總阿片類藥物用量中位數平均為18.7 mg，術后24 h 內最高和最低數字疼痛評分平均為3.5分和2.5分。Aksu等［10］報道雙側L1水平的ESPB 可降低小兒雙側腹股溝疝手術的阿片類藥物用量。本研究表明在相同麻醉深度下，術前行雙側T5和T10水平的ESPB 患者術中全身麻醉藥物用量顯著減少，術后患者蘇醒時間也明顯縮短；且術后2、4、6、12 h 患者的靜息VAS 評分和舒芬太尼累積用量均低于對照組，提示雙側T5和T10水平的ESPB 可提供良好的后路脊柱側凸矯正融合手術的術中鎮痛，減輕術后切口疼痛，提高患者術后舒適度。主要原因是ESPB 可減少疼痛等傷害性刺激向中樞傳導，降低手術患者的生理應激反應，優化疼痛管理，符合快速康復外科理念。本研究兩組患者術后24 h 時VAS 評分無顯著差異可能的原因是單次ESPB 的作用時間為8～12 h，隨著時間推移，阻滯效果逐漸減弱，實施豎脊肌平面置管的持續阻滯對術后鎮痛的效果可能更佳。

ESPB 作為一種新型的神經阻滯技術，安全性高，相對于傳統椎管內阻滯和胸椎旁阻滯注藥點較為表淺，不靠近重要臟器及血管，發生氣胸、血腫、神經損傷等并發癥的風險較低，對凝血功能要求也較低，易于在臨床上推廣［11］。ESPB 操作簡單，容易掌握，超聲引導下橫突和豎脊肌等肌肉層次和橫突的影像學特征明顯，容易分辨，注藥后方便觀察，易于控制阻滯范圍［12］。本研究所有患者均未出現穿刺部位感染、血腫和局麻藥中毒等并發癥，也佐證了這一點。但是目前對于ESPB 的局部麻醉藥物種類、濃度及藥物容量并沒有統一的標準方案，雙側多點阻滯和持續阻滯的方案也各不相同，有待進一步研究。

綜上所述，超聲引導下雙側多點ESPB 可有效降低后路脊柱側凸矯正融合術患者術中麻醉藥物的用量、術后靜息疼痛評分及自控靜脈鎮痛的舒芬太尼用量，優化術后鎮痛效果。