肺隱球菌病誤診分析及治療

1 誤診文獻研究

1.1文獻來源及誤診率 納入2004—2013 年發表在中文醫學期刊經遴選納入誤診文獻數據庫的肺隱球菌病誤診文獻44 篇，總誤診例數299 例，其中有誤診率的文獻中病例總數80 例，誤診例數64 例，男136 例，女66 例；延誤診斷時間最短15 d，最長2 個月；誤診率80．00%。

1.2誤診范圍 通過對肺隱球菌病誤診文獻分析發現，肺隱球菌病誤診為他病的范圍非常廣泛，包括19 種疾病306 例次，部分病例先后誤診為多種疾病。 誤診疾病居前三位的是肺炎、肺癌、肺結核，誤診較少的疾病包括：胸腔占位性病變、自主神經功能紊亂、肺血管炎各2 例次，包裹性胸腔積液、結節病、肺膿腫、肺曲霉菌病、梅尼埃病各1 例次。

1.3確診手段 納入本研究的肺隱球菌病299 例誤診病例中，經病理學檢查確診292 例，占97．66%，余均根據細胞學確診。

1.4誤診后果 本次納入的299 例肺隱球菌病中，291 例文獻描述了誤診與疾病轉歸的關聯，8 例預后不明確或疾病轉歸與誤診關聯不明確。 按照誤診數據庫對誤診后果的分級評價標準，可統計誤診后果的病例中，97．94%的患者為Ⅲ級后果，未因誤診誤治造成不良后果；僅2．06%的患者造成Ⅰ級后果，均死亡。

2 誤診原因

分析納入誤診疾病數據庫的44 篇肺隱球菌病誤診文獻發現，其發生誤診的原因有8 種，居首位的是缺乏特異性癥狀、體征。 通過分析原文我們發現，肺隱球菌病誤診的主要原因包括以下幾方面：一是患者缺乏特異性的臨床癥狀和體征，在診斷和鑒別診斷中容易被遺

漏和忽視；二是未選擇特異性檢查項目；三是經驗不足，缺乏對該疾病的認識。 在臨床工作中通常更需重視人類免疫缺陷病毒感染、器官移植等免疫抑制人群中隱球菌病的診斷和鑒別診斷，而忽視非免疫抑制人群罹患肺隱球菌病的可能。 由于這部分人群不具備典型的宿主高危因素，因此在初診時很難想到肺隱球菌病，且痰涂片、痰培養、肺泡灌洗液涂片或培養等常規檢查的陽性率均較低，也很難獲得診斷線索；加上影像學表現與肺炎、肺結核、肺癌、肺曲霉菌病等均有很多相似之處，容易造成誤診。 多數情況下活組織病理檢查幾乎是唯一能夠確診肺隱球菌病的方法，而臨床上活組織病理檢查往往又是最后采取的診斷方法，因此延遲了確診的時間，甚至耽誤了治療時機。

3 防范誤診警示

發生在免疫受損宿主的肺隱球菌病往往進展迅速，容易合并腦膜隱球菌病，臨床醫生的警惕性比較高，因此在診斷和鑒別診斷時比較易于想到本病。 而本次文獻回顧發現肺隱球菌病的誤診誤治更多發生在免疫健全宿主，這部分患者可以沒有癥狀或癥狀較輕，臨床病程呈亞急性、血清隱球菌莢膜多糖抗原的檢出陽性率不高、影像學特點不具有診斷特異性、真菌涂片和培養的陽性率較低等，這些因素都使肺隱球菌病患者在臨床中不易及時獲得確診，影響治療效果和預后。 因此，臨床醫生要充分認識到肺隱球菌病在免疫功能正常群體中的發病特點，掌握鑒別診斷的要點。 當臨床高度懷疑肺隱球菌病時，只要條件允許都應該行活組織病理學檢查，以早期確診及開展目標治療。

4 治療方法

隱球菌肺炎的治療目標是：①控制肺炎的癥狀和體征；②避免播散至中樞神經系統；③痰和所有感染部位的標本真菌培養結果為陰性。 根據罹患人群的免疫功能，肺隱球菌病的治療分為無免疫抑制宿主治療及免疫抑制宿主治療。 由于隱球菌清除較慢，即使在輕中度無免疫抑制患者中，最短療程也至少為6 個月，首選藥物為氟康唑，備選藥物包括伊曲康唑、伏立康唑及泊沙康唑。