肺隱球菌病診斷分析

1 臨床表現(xiàn)

肺隱球菌病患者臨床表現(xiàn)并不特異，有急有緩，包括從無癥狀的肺炎到重度急性呼吸窘迫綜合征。 主要癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛，少數(shù)患者有咯血，免疫功能正常者甚至無呼吸道癥狀。 本病影像學(xué)特點為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊狀陰影，常位于胸膜下，周邊可見毛刺或暈征。 免疫健全宿主常見結(jié)節(jié)或團(tuán)塊內(nèi)空洞形成，其次可表現(xiàn)為肺實質(zhì)浸潤，與其他細(xì)菌性肺炎難以鑒別。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺隱球菌病的確診主要依靠組織病理學(xué)檢查和（或）無菌部位標(biāo)本病原學(xué)涂片和培養(yǎng)。 如痰、咽拭子或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本真菌涂片或真菌培養(yǎng)陽性，或血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗陽性，則可做出臨床診斷。 血清及腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原測定用于隱球菌病及隱球菌腦膜炎的篩查和臨床診斷，目前主要采用乳膠凝集試驗或酶聯(lián)免疫吸附試驗兩種，總體敏感性和特異性為93%～100%和93%～98%。 在隱球菌病感染的早期該方法可以出現(xiàn)假陰性，故臨床上往往需多次檢測。 此外，對于免疫功能正常、肺部病變范圍小的輕中度肺隱球菌病患者，血清隱球菌莢膜多糖抗原的檢出陽性率不高，這時支氣管肺泡灌洗液或胸腔積液中隱球菌莢膜多糖抗原的檢出陽性率可能會高于血清。 隱球菌莢膜多糖抗原效價雖然具有預(yù)后提示價值，但是并不能指導(dǎo)治療，即隱球菌莢膜多糖抗原效價越高說明隱球菌感染的負(fù)荷越重，但其動態(tài)變化不能作為繼續(xù)治療或停藥的依據(jù)。

3 鑒別診斷

3.1 細(xì)菌性肺炎 當(dāng)肺隱球菌影像學(xué)表現(xiàn)為肺實質(zhì)浸潤影時不易與細(xì)菌性肺炎鑒別。 鑒別診斷的要點為：盡管隱球菌肺炎患者在臨床上具有感染性肺炎的臨床表現(xiàn)，但是抗感染治療卻完全無效、影像學(xué)持續(xù)進(jìn)展，此時應(yīng)盡快完善有診斷意義的無創(chuàng)性檢查，如血清隱球菌莢膜多糖抗原測定。 若痰或支氣管肺泡灌洗液真菌培養(yǎng)及涂片陰性，則可行經(jīng)支氣管肺活檢或經(jīng)皮肺活檢。

3.2 肺癌 當(dāng)肺隱球菌病的影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影時應(yīng)注意與肺癌鑒別。 我國學(xué)者總結(jié)了孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病和肺癌的CT 特點，結(jié)果顯示孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病中暈征的發(fā)生率（33．33%）明顯高于肺癌（9．68%）；孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管多走形自然，未見明顯管腔狹窄、擴(kuò)張、中斷等，而肺癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為支氣管各種形態(tài)的狹窄、阻塞及中斷。 此外，肺癌影像學(xué)可見引流區(qū)域肺門或縱隔淋巴結(jié)增大伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，這一特點也有助于二者的鑒別。 因此，對于影像學(xué)表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)影的患者，當(dāng)臨床高度懷疑肺隱球菌病時，應(yīng)盡量先選擇肺穿刺活檢，以避免不必要的開胸手術(shù)。

3.3 肺結(jié)核 當(dāng)肺隱球菌病發(fā)生在肺結(jié)核的好發(fā)部位，如上葉尖后段及下葉背段時，尤其伴有空洞時，往往不易和肺結(jié)核鑒別。 但肺結(jié)核病灶通常呈小葉性分布，周圍有衛(wèi)星灶，可見樹芽征，短期內(nèi)影像學(xué)變化不明顯；而肺隱球菌病病灶常呈結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊樣分布，短期內(nèi)影像學(xué)進(jìn)展較明顯。 痰或肺泡灌洗液抗酸涂片、真菌涂片或培養(yǎng)有助于二者的鑒別診斷，但陽性率不高。 凡有條件者均應(yīng)采用經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺組織涂片及培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查。

3.4 侵襲性肺曲霉菌病 侵襲性肺曲霉菌病和肺隱球菌病在宿主因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征等方面都有很多相似之處，臨床不易鑒別。 但二者仍然存在一些細(xì)節(jié)上的差別，例如影像學(xué)方面，新月征更多見于侵襲性肺曲霉菌病；血清學(xué)檢驗方面，急性侵襲性肺曲霉菌病患者的1?3?β?D 葡聚糖抗原試驗（G 試驗）及曲霉菌半乳甘露聚糖抗原試驗（GM 試驗）常呈陽性，而肺隱球菌病患者的G／GM 試驗呈陰性而隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性。 毋庸置言，二者下呼吸道標(biāo)本真菌涂片或真菌培養(yǎng)、肺活檢會更有利于準(zhǔn)確鑒別診斷。