休克型肺炎五例誤診分析及文獻復習

李瑞斌，郝玉梅

休克型肺炎是以休克為主癥、因細菌性肺炎造成的膿毒癥所致的重癥肺炎，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、厭氧菌等為其主要病原菌［1］。 本病病情危重且變化迅速，若診斷搶救不及時，可因心腎衰竭死亡，是肺炎患者最常見死因。 肺炎一般診斷不難，但休克型肺炎早期臨床表現多不典型，且患者處于休克狀態時臨床表現復雜多樣，部分患者可因假象而誤診，特別是以非呼吸道癥狀為突出表現起病者［2］。我們檢索文獻發現，本病易誤診為急性胃腸炎［3］、急性膽道炎［4］、急性心肌梗死［5］、中毒性菌痢［6］及病毒性腦炎［7］等疾病，現結合我院近期收治患者資料，分析典型誤診病例，總結防范誤診措施，以期引起臨床醫生的注意，減少誤診情況的發生。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2017 年2 月—2019 年4 月收治病初誤診的休克型肺炎5 例，其中男3 例，女2例；年齡9～72 歲。 入院時有血壓降低、面色蒼白、四肢濕冷、脈細弱、心率快等休克表現；發病季節：春季2 例，冬季3 例；體溫均升高，聽診有肺啰音3 例，2 例未聞及；血白細胞、中性粒細胞均升高。

1.2誤診疾病 本組誤診為急性胃腸炎、急性膽道炎、急性心肌梗死、中毒性菌痢及病毒性腦炎各1例。 誤診時間0．5～2 d，平均11．2 h。

1.3誤診及確診經過

1.3.1誤診為急性胃腸炎1 例：男，68 歲。 因發熱、咳嗽、腹瀉2 d 入院。 2 d 前患者著涼后出現發熱、咳嗽，后出現嘔吐食物殘渣、腹瀉頻繁（水樣便、每日約6 次），伴胸前緊迫、周身沉重感。 自服土霉素不能控制癥狀遂就診我院。 查體示： 體溫37.8℃，呼 吸 29／min， 脈 搏 102／min， 血 壓 80／50 mmHg。 意識恍惚，躁動，氣促，面色蒼白，有明顯脫水癥。 心率102／min，律齊，肺動脈瓣第二心音亢進，雙肺呼吸音較弱，未聞及干濕啰音，腹平軟，輕度壓痛，腸鳴音亢進。 查血白細胞19．5×109／L，中性粒細胞0．75，淋巴細胞0．26，單核細胞0．04。 便常規示：色稀黃、腥臭味，白細胞（＋＋），紅細胞0 ～6／高倍視野（HP）。 遂以急性胃腸炎合并休克收入院。 入院第2 日體溫升高（38．5℃），咳鐵銹色痰，左下肺呼吸音明顯降低，X 線胸片示左下肺大片狀淡模糊影，提示左下大葉性肺炎，痰培養示大腸桿菌陽性，遂確診為休克型肺炎。

1.3.2誤診為急性膽囊炎1 例：男，61 歲。 因發熱、右上腹痛、嘔吐1 d 就診。 1 d 前患者著涼后出現發熱（自測體溫38．9℃），后出現右上腹痛、嘔吐，無放射痛，嘔吐白色黏液樣物，在家自服感冒、止吐藥物后無明顯好轉就診我院。 門診測血壓72／59 mmHg，以急性膽囊炎并感染性休克收入院。 查體：體溫39．1℃，呼吸28／min，脈搏110／min，血壓75／60 mmHg。 面色蒼白、氣促、煩躁不安，皮膚、鞏膜中度黃染，心率110／min，右下肺聞及少許濕啰音，腹肌略緊張，肝脾不大，膽囊區有壓痛，墨菲征（±），反跳痛（±）。 查血白細胞18．0×109／L，中性粒細胞0．85，總膽紅素47．9 μmol／L，直接膽紅素19．2 μmol／L，血清總蛋白50 g／L，白蛋白21 g／L，球蛋白29 g／L，丙氨酸轉氨酶0．48 μmol／L。 膽囊B 超示：大小、形態正常，內壁光滑，內未見異常光團。 X 線胸片示右下肺大片狀淡模糊影，報告示右下大葉性肺炎。 血培養示肺炎鏈球菌陽性，遂確診為休克型肺炎。

1.3.3誤診為急性心肌梗死1 例：男，72 歲。 因低熱、胸痛、心悸、氣促、輕咳無痰2 d 入院。 2 d 前患者無明顯誘因出現低熱、胸痛、心悸、氣促、輕咳無痰，自認為患感冒自服感冒藥未見明顯好轉遂來診。查體：體溫37．8℃，呼吸26／min，脈搏150／min，血壓76／50 mmHg。 神情淡漠，面色蒼白，氣促。 心率150／min，律齊，心音低鈍；雙肺可聞及少許濕啰音；肝右肋下1．5 cm，有觸痛。 心電圖示：竇性心動過速，電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯ST?T 段缺血性改變，V1～V3 導聯ST?T 段稍微抬高。 查血白細胞15．5×109／L，中性粒細胞0．82，淋巴細胞0．18，疑診為急性心肌梗死、心源性休克。 予吸氧、擴容、營養心肌、抗心律失常、抗休克等治療，24 h 心電監護無明顯改變，心肌酶譜無異常。 請會診綜合分析病情，懷疑休克型肺炎，建議加行X 線胸片及細菌培養，結果回報示雙下肺大片絮狀不規則模糊影，血培養金黃色葡萄球菌陽性，遂確診為休克型肺炎。

1.3.4誤診為中毒性菌痢1 例：女，9 歲。 因寒戰、發熱2 d，嘔吐、腹瀉1 d 就診。 患兒2 d 前淋雨后出現寒戰、發熱，體溫40℃以上，后出現嘔吐、腹瀉，共嘔吐3 次，為胃內容物，腹瀉4 次，為黃色黏液便，量不多，在家自服退熱、止瀉藥物，癥狀略有緩解，為進一步診治入我院。 門診測體溫40．0℃，便常規示：白細胞3 ～5／HP，紅細胞0 ～5／HP。 以中毒性菌痢收入院。 查體：體溫40．2℃，脈搏120／min，呼吸36／min，血壓71／52 mmHg。 意識尚清，煩躁不安，面色蒼白，手足發涼；右下肺呼吸音低，未聞及干濕啰音；心率120／min，律齊，心音低鈍；腹平軟，臍周輕壓痛，腸鳴音稍活躍。 查血白細胞26．8×109／L，中性粒細胞0．87，淋巴細胞0．13。 入院后即大量補液，予消旋山莨菪堿、地塞米松靜脈滴注抗休克，氨芐西林靜脈滴注抗感染治療，冬眠療法及物理降溫。 患兒血壓漸回升，但仍高熱（40．3℃）不退。 入院后第2日，患兒出現咳嗽、右側胸痛，右下肺可聞及濕啰音，會診高度懷疑肺部感染性疾病所致，行胸部X 線檢查示右下肺大片絮狀不規則模糊影，提示右下大葉性肺炎。 血培養示肺炎鏈球菌陽性，遂確診為休克型肺炎。

1.3.5誤診為病毒性腦炎1 例：女，70 歲。 因發熱、頭痛1 d，意識不清6 h 就診。 患者1 d 前淋雨受凍后出現發熱（38．7℃）、頭痛、輕微咳嗽，自服感冒退熱藥物癥狀緩解；6 h 前突發意識不清、陣發性抽搐，急送我院，以病毒性腦炎收入院。 查體：體溫38．5℃，呼吸30／min，脈搏106／min，血壓78／50 mmHg。面色蒼白，口唇發紺，意識模糊。 瞳孔左＞右，對光反射遲鈍，頸抵抗陽性，肺呼吸音低，左上肺可聞及少許濕啰音，心率106／min，膝反射遲鈍，Babinski 征（＋）。 查血白細胞13．8×109／L，中性粒細胞0．90，淋巴細胞0．15，腦脊液檢查未見異常。 眼底檢查示視神經乳突輕度水腫。 科室會診，加行胸部X 線檢查示右下大葉性肺炎，血培養示肺炎鏈球菌陽性，遂確診為休克型肺炎。

1.4治療及預后 本組5 例確診后根據細菌培養結果予大劑量敏感抗生素治療，同時迅速予擴容、糾正酸中毒及大劑量氫化可的松治療，合理使用多巴胺等血管活性藥物。 病程中若患者發生心腎功能不全時則予強心、利尿糾正，同時做好保持呼吸道通暢、氧氣支持、止咳、退熱等基礎對癥治療。 5 例經上述治療后休克迅速糾正，休克持續時間4 ～10 h，無一例死亡，7～14 d 后治愈出院。

2 討論

2.1疾病特點 休克型肺炎起病急驟，是以周圍循環衰竭為主要臨床表現的一種肺炎，以寒戰、高熱、咳嗽、胸痛、休克、肺實變、肺部濕啰音等為典型癥狀體征［8?9］。 本病可累及全身血管及心、腦、肝、腎等重要勝器，多在肺炎發病后1 ～3 d 發生，尤其以肺炎發病后24 h 內高發［10］。 本病以老年人高發，一年四季均可發病，但以冬春兩季為多［11］，本組5 例中4 例為老年人，春季發生2 例、冬季發生3 例，符合上述疾病特點。

2.2誤診原因分析 休克型肺炎病變雖在肺，但因毒素所致休克、酸中毒、電解質紊亂等因素影響，可使多系統受累，臨床表現復雜多樣，導致部分接診醫生把并發癥表現作為診斷依據而誤診［12］。

2.2.1誤診急性胃腸炎原因分析：休克型肺炎患者因膿毒癥、休克、缺氧、微循環障礙等因素造成腸壁炎性改變，肺部炎癥可刺激迷走神經或波及膈肌，出現腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、膿血便等胃腸道癥狀，此時若呼吸系統癥狀或肺部體征輕微或不明顯或被消化系統癥狀掩蓋，易誤診為急性胃腸炎［13］。 因休克型肺炎發病急、病情重，且患者就診時常處于休克狀態，故部分接診醫生診斷時未全面采集病史，也未能及時行X 線檢查，加之對本病特殊表現認識不足，導致誤診情況時有發生。 本文誤診急性胃腸炎1例，病初嘔吐、腹瀉癥狀較重，有明顯脫水癥狀，且意識恍惚、血壓低，處于休克狀態，呼吸系統癥狀被消化系統癥狀掩蓋，接診醫生對本病特殊表現認識不足，未能及時行X 線檢查，故導致誤診。

2.2.2誤診急性膽囊炎原因分析：兩肺下葉炎癥（右側肺炎）常累及膈面胸膜，反射性引起上腹疼痛。 肺微循環障礙、肝動脈和門靜脈血流減少可致肝組織缺氧而充血、水腫、變性，嚴重感染中毒可加劇肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄障礙，加重肝組織損害，表現為發熱、右上腹疼痛及黃疸，膽囊區壓痛或輕度反跳痛，肝大及肝功能損害，部分臨床醫生接診此類患者時易誤診為急性肝膽疾病［14］。 本文報道1 例，因發熱、右上腹痛、嘔吐1 d 就診，查體體溫39．1℃，血壓75／60 mmHg，皮膚、鞏膜中度黃染，膽囊區有壓痛，接診醫生草率診斷為急性膽囊炎并感染性休克，待膽囊B 超顯示正常，加行胸部X線檢查及血培養后方確診為休克型肺炎。

2.2.3誤診急性心肌梗死原因分析：休克型肺炎患者因冠狀動脈灌注不足，加劇了可能原有病變所致的心肌缺氧性損害，加之細菌毒素對心肌的直接損害，可減弱心肌收縮力、降低心排血量，甚或發生缺血或損傷性心電圖改變，易與心血管疾病混淆而誤診［15］。 本文報道1 例老年男性，因低熱、胸痛、心悸、氣促、輕咳無痰2 d 入院，心音低鈍，心電圖示：竇性心動過速、電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯ST?T 段缺血性改變，V1～V3 導聯ST?T 段稍微抬高，接診醫生據上述檢查結果誤診為急性心肌梗死、心源性休克。 本例高齡，病情兇險，未及時完善胸部影像學檢查和監測心電圖是本例重要的誤診原因。

2.2.4誤診中毒性菌痢原因分析：本例為9 歲女性患兒，淋雨后出現高熱、嘔吐、腹瀉，自服退熱、止瀉藥物癥狀改善不明顯，門診測體溫40．0℃，便常規示：白細胞3 ～5／HP，紅細胞0 ～5／HP，接診醫生誤診為中毒性菌痢。 筆者分析誤診原因為：①接診醫生對休克型肺炎復雜臨床表現認識不足，患兒病初未出現呼吸系統癥狀或癥狀輕微被非特異性全身癥狀掩蓋；②患兒發病急、病情重，煩躁不安，接診醫生未認真查體、問診，且未早期行胸部X 線等影像學檢查［16］。

2.2.5誤診病毒性腦炎原因分析：休克型肺炎可引起腦組織缺血、缺氧及血腦屏障損害，臨床上常有患者因發熱及意識障礙為唯一表現就診而誤診為中毒性腦病［17］。 本文1 例70 歲女性，因發熱、頭痛1 d，意識不清6 h 就診，測血壓78／50 mmHg，面色蒼白，口唇發紺，意識模糊，對光反射遲鈍，頸抵抗陽性，接診醫生因患者高齡、病情危重，在未行頭顱影像學檢查及腦脊液檢查前就草率診斷為病毒性腦炎，實屬不該。

2.3防范誤診措施 ①認真問診，仔細全面查體；②臨床醫生應加強對休克型肺炎多系統表現的認識；③對于冬春季節起病急，伴發熱或不發熱，出現神經、消化等多系統癥狀伴休克患者，不論呼吸道癥狀體征是否明顯，均應考慮本病可能；④及時行胸部影像學及血液或痰菌培養有利于本病診斷［18］。

2.4救治原則 休克型肺炎以膿毒癥所致的感染性休克為特征，故臨床搶救重點在于糾正感染性休克。 此時患者血容量不足，迅速擴充血容量是搶救的關鍵。 同時予有效抗生素治療，迅速提高血有效抗菌濃度，及早控制感染。 治療期間可酌情使用血管活性藥物和糖皮質激素，對改善患者癥狀、減少并發癥和降低病死率有重要作用［19］。

綜上，對原因不明突然畏寒、發熱、休克患者，即使呼吸道癥狀較輕微或雖無上述表現但有肺部感染征象，均應警惕休克型肺炎可能，詳細詢問病史，細致查體，熟知本病多系統表現，及時行胸部X 線檢查及血液、痰菌培養，有利于減少本病誤診的發生。