病毒性肝炎的傳播與預防

策劃/曉 雪 文/北京大學人民醫院北京大學肝病研究所副研究員 楊瑞鋒 圖片提供/站酷海洛

不同類型病毒性肝炎的特點與傳播

肝炎的概念

“肝炎”是肝病的一種類型，是“肝臟炎癥”的簡稱，由多種致病因素，如微生物(病毒、細菌)或寄生蟲、酒精、代謝因素、藥物、自身免疫因素等導致肝細胞破壞和炎癥浸潤，肝臟功能受損，肝功能指標異常；伴隨身體出現一系列不適癥狀，包括食欲減退、腹脹、厭油膩食物、惡心、嘔吐、易疲倦等。根據病因學，臨床上將肝炎分為以下幾種類型(見下表)。

什么是病毒性肝炎

病毒性肝炎是臨床最常見的肝炎類型，主要為甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎五種。丁型肝炎病毒不能獨立繁殖，需要依附于乙型肝炎病毒，因此，丁型肝炎患者都有乙肝病毒的基礎感染。丁型肝炎局限分布于地中海東部、中亞、非洲和南美中部，在我國罕見，同時，預防丁肝可以通過預防乙肝來實現，因此本文不做重點介紹。

縱觀人類的發展史，實際上也是人類與病毒波瀾壯闊的斗爭史；而人類與肝炎病毒的斗智斗勇，則是這部斗爭史的一個縮影。

肝炎病毒的致病機制及病原學診斷

雖然人類認識到病毒性肝炎的存在已有不短的歷史，但這些嗜肝病毒如何致病，仍然有一些未解之謎。病毒對肝細胞有直接的破壞作用，但可能這還不是最重要的因素，或許免疫系統才是病毒性肝炎的重要“元兇”——它在攻擊病毒、抑制病毒繁殖的同時，也損傷了肝細胞。肝細胞含有豐富的氨基酸轉移酶(俗稱“轉氨酶”)，肝細胞膜一旦被破壞，酶就會溢出到血液中，轉氨酶水平與肝臟受損程度成正比。轉氨酶包括主要存在于胞漿中的谷氨酸氨基轉移酶(ALT)和主要存在于線粒體中的天冬氨酸氨基轉移酶(AST)，是我們俗稱的“肝功能”檢驗套餐中的重要指標，是判斷有無“肝炎”的直觀標志物。

肝炎的病因學分類

當然，僅憑臨床表現難以鑒別患者罹患的是何種肝炎，我們還需要進一步檢測各種肝炎病毒標志物，包括血清學標志物(病毒的抗原或抗體)和分子生物學標志物(病毒的遺傳物質核酸，即DNA 或RNA)，從而確診肝炎的類型。

病毒性肝炎的流行病學

我國是病毒性肝炎的高發國家

病毒性肝炎，尤其是慢性乙型肝炎，給我國帶來沉重的社會經濟負擔。我國約有9300 萬人乙肝表面抗原(HBsAg，即以前俗稱的“澳抗”)陽性，其中2000 萬為需要治療的慢性乙型肝炎患者。1988年年初，30 多萬上海市民因食用甲型肝炎病毒污染的毛蚶而感染甲型肝炎。1986-1988年，南疆地區發生了戊型肝炎暴發，持續近2年，發病人數達12 萬。這些數字都成了醫學史上的一項項紀錄。

肝炎病毒的特點與傳播途徑

除丁型肝炎病毒外，其他4 種肝炎病毒可以分為2 類。

甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒屬于非包膜病毒，病毒不含雙層脂質層構成的包膜，但其遺傳物質由堅固的核衣殼保護，對惡劣環境(干燥、熱、酸等)有較強的抵抗力，即使是被消化液包圍，依然能保持其繁殖活性，所以這類病毒主要通過消化道傳播，即糞-口傳播，可歸為食物源性或水源性病毒。非包膜病毒不通過受體介導進入宿主細胞，侵犯細胞的過程容易引起細胞破損，引起強烈的免疫反應，這也部分解釋了為何甲型或戊型肝炎患者往往有更高的轉氨酶水平；此外，感染也極少慢性化，絕大多數患者在病毒被清除后，肝炎隨之痊愈，并獲得了持久的免疫力。

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒與人類免疫缺陷病毒(HIV，即艾滋病病毒)一樣，是包膜病毒，屬于典型的血源性病毒，依賴血液或體液傳播。此類病毒有外包膜，包裹著核衣殼，包膜上有受體蛋白，介導病毒以“出芽”的方式出入宿主細胞，因此，對宿主細胞傷害較小，感染隱匿，癥狀不特異。例如，很多人罹患丙肝多年而不自知，因此，丙肝病毒也被稱為“沉默的殺手”。同時，這類病毒也利用宿主細胞膜做外衣，減弱了免疫系統的攻擊，所以感染往往趨向慢性化。乙肝病毒甚至進化出多種減弱人類免疫攻擊的手段，其過量表達包膜蛋白HBsAg，耗竭人體重要的免疫細胞——T 細胞，同時，游離的e 抗原(HBeAg)也可迷惑免疫系統。比如，絕大多數的乙肝病毒母嬰傳播，都發生在“大三陽”(即HBeAg 陽性)的母親及其后代之間，e 抗原很容易通過胎盤屏障進入嬰兒體內，因此，一旦嬰兒被感染乙肝，病毒在HBeAg 的庇護下，可以活躍復制而不被嬰幼兒的免疫系統識別，“大三陽”狀態持續多年，感染慢性化，這個階段被稱為“免疫耐受期”，這也是我國慢性乙型肝炎患者的主要來源。

病毒性肝炎的流行率，特別是以糞-口傳播途徑為主的甲肝和戊肝的流行率，與國家的經濟發展水平相關，公共衛生設施的完備、血液安全性的提高和國民衛生狀況的提升，都有助于降低病毒性肝炎的流行。各種類型肝炎病毒的特點我們可以通過下面的表格來了解一下。

肝炎病毒的流行病學及臨床特征

治療方法 無抗病毒藥物，對癥治療，直至痊愈直接抗病毒藥物(DAA)治療，口服，療程3 個月或更短，可根治對癥治療，直至痊愈患者)●急性：對癥治療，直至痊愈●慢性：可能需要抗病毒治療(干擾素+利巴韋林)預防措施●既往感染痊愈可產生保護性抗體●注意飲食衛生，尤其注意生鮮食品的衛生合格●預防性疫苗抗病毒治療(口服核苷酸類似物，一般需要長期服用，或肌注長效干擾素，療程確定，或聯合應用)●預防性疫苗●篩查感染高危人群●積極治療慢性乙肝患者，降低病毒載量●安全的醫療行為(透析、牙科治療、中醫針灸等)、美容(文身、文眉等)、性行為●無預防性疫苗●篩查感染高危人群●根治丙肝患者，減少傳染源●安全的醫療行為(透析、牙科治療、中醫針灸等)、美容(文身、文眉等)●保證清潔的水源供應●注意飲食衛生●即使感染痊愈產生抗體，也有再次感染的風險●感染高危人群接種預防性疫苗●注意飲食(特別是肉類食品)衛生●即使感染痊愈產生抗體，也有再次感染的風險●感染高危人群接種預防性疫苗

肝炎病毒的傳染性評估

評價一種傳染病在人群中的傳播能力，有一個參數叫作基本繁殖數(R0)，這是一個流行病學參數，指在人群缺乏免疫力的情況下，一個感染某病原體的人，能將疾病傳染給多少人。R0 用于評價病原體的傳染性，值越大，表明越容易擴散?？梢酝茰y，通過空氣(如以新型冠狀病毒為代表的呼吸道病毒)、水源或食物傳播的病毒(如甲肝病毒、戊肝病毒等)，比血源性病毒(如乙肝病毒、丙肝病毒)有更廣的傳播媒介，因此，往往呈現更高的R0 值，對我們的傳染防控也提出了更高的要求。

具體到感染肝炎病毒的個體，其傳染性強弱，還取決于其體內病毒載量，即病毒的遺傳物質——核酸(DNA 或RNA)的濃度。病毒載量越高，傳染風險越大。例如，血清高水平DNA 是乙肝病毒母嬰傳播的高危因素，若DNA 濃度＞2×105IU/ml(國際單位/毫升)，則建議孕婦自妊娠24 ～28 周開始，口服抗病毒藥物，降低病毒濃度，以進一步降低母嬰傳播的風險。我們平時所說的乙肝“大三陽”比“小三陽”傳播性更強，也是因為前者往往血中DNA濃度更高；但若“大三陽”的慢性乙型肝炎患者堅持口服抗病毒藥物，DNA 載量降低甚至消失，那么，他們的傳染性也會相應降低。

病毒性肝炎的預防

主動免疫是應對傳染病最有效的預防手段

主動免疫的主要方法是疫苗。疫苗是公共衛生領域的強力武器，接種疫苗可快速、有效形成對傳染病的“群體免疫”。群體免疫并非新概念，只是在當前全球抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情的過程中又被重新炒熱。它指一個群體對一種傳染病產生了抵抗力，當足夠多的人對病原體產生免疫后，其他沒有免疫力的個體也因此受到保護而不被傳染。

形成群體免疫有兩種方法。

一種是群體自然感染后獲得免疫力。還以1988年上海甲肝暴發事件為例，主要受累的是20 ～39歲的年輕人(占到總發病人數的84%)，這是因為這個年齡段的居民，甲肝抗體陽性率＜50%，即一半以上對甲肝病毒易感；而40 歲以上居民中，超過90%的人通過自然感染的方式獲得抗體，因而未被累及。甲肝病毒感染人類后，大多數兒童及一半以上的成人都表現為無癥狀感染(也稱隱性感染或亞臨床感染)，所以，可用較輕的代價換來對甲肝病毒的終身免疫。需要強調的是，對其他烈性或新發傳染病，如果放任自然感染，可能導致國民生命健康遭受嚴重損害，因此，通過自然感染獲得群體免疫的決策，需要慎重權衡。

另一種獲得群體免疫的方法是靠主動免疫，即接種疫苗，這是更安全、有效的辦法。甲肝和戊肝有相似的傳播途徑和臨床表現，隨著我國社會衛生條件的改善，自然感染獲得保護性抗體的人群占比都在逐年降低，但研究發現，我國甲肝發病人數穩步降低，而戊肝流行率卻在逐年升高，原因之一可能為，甲肝疫苗作為國家規劃疫苗，被普遍推廣，而戊肝疫苗并非規劃疫苗范疇，人群知曉率和接種率都偏低。

當前，我國與乙肝病毒的戰斗即將看到勝利曙光，在這場戰役中，乙肝疫苗功不可沒。1989年，我國引進美國默沙東的技術和設備，實現了乙肝疫苗的穩定生產和供應，到2005年，我國新生兒乙肝疫苗接種實現全免費。與此同時，我國乙肝流行率從9.75%(1992年)降至7.18%(2006年)，其中1 ～4 歲兒童從9.67%降至0.96%，達到了世界衛生組織＜1%的要求。2014年流行病調查結果顯示，1 ～4 歲兒童乙肝流行率更是降至0.32%，與發達國家水平持平。

在我國，疫苗分為兩大類：第一類疫苗為免疫規劃疫苗，由政府免費向公民提供，公民須依照規定接種；第二類疫苗又稱非免疫規劃疫苗，公民自費且自愿接種。病毒性肝炎疫苗主要有3 種(見下表)。

然而，并非所有傳染病都有預防性疫苗，群體免疫也不是預防傳染病的“萬能鑰匙”。在肝炎病毒中，人類到目前為止就沒有找到丙肝病毒的疫苗。

如何評價疫苗接種成功與否

預防性疫苗的保護性，主要體現于是否可誘導產生“中和抗體”，這是一種特殊的抗體，與普通抗體相比，其可通過結合病毒關鍵蛋白，阻止病毒侵入或繁殖。能否產生中和抗體，是疫苗免疫效果的主要評價指標。

肝炎病毒疫苗

甲肝疫苗接種并產生中和抗體后，有終身保護作用。戊肝疫苗刺激產生的中和抗體，至少可以維持4.5年，但可否建立終身免疫尚待進一步觀察。乙肝疫苗接種成功的標志為表面抗體(HBsAb)濃度＞10IU/ml，免疫反應可維持10 多年，隨后抗體逐漸減少甚至檢測不到，但這不代表免疫力消失，所以，健康個體若接種疫苗成功，一般無須加強免疫。高危人群(如醫護人員、家庭成員為乙肝病毒陽性、透析患者等)，可再加強1 針疫苗。此外，還有5%～10%的接種者，不能產生足夠強的免疫反應，被稱為疫苗無或低應答者。這類人群除受疫苗的量、純度、接種部位和接種方案影響以外，還與接種者免疫系統特性有關，重新接種能提高成功率。研究表明，即使疫苗接種看似不成功，遇到病毒入侵，同樣能迅速產生免疫記憶反應。此外，健康青少年和成年人的免疫系統本身足以防御病毒感染，所以不必為沒有疫苗應答而背負心理壓力。

疫苗接種的禁忌證和潛在的不良反應

世界衛生組織主張，疫苗接種不應有太多禁忌，醫務工作者應盡可能為所有合格對象提供疫苗接種服務。

不應視作疫苗接種禁忌的情況

●較輕的傳染病，如體溫＜38.5℃的上呼吸道感染或腹瀉。

●超敏反應、哮喘或其他特應性疾病。

●驚厥家族史。

●抗生素、低劑量皮質激素使用或局部應用(外用或吸入)。

●濕疹或局部皮膚感染等皮膚病。

●慢性心、肝、肺或腎病。

●神經系統疾病(如大腦癱瘓)，但病情穩定。

●出生后黃疸史。

●早產兒和低體重兒。

●營養不良。

●妊娠。

●以前有百日咳、麻疹、流行性腮腺炎、風疹感染史。

●傳染病的潛伏期。

疫苗接種禁忌

●免疫力低下或免疫缺陷患者，不能接種活疫苗。

●急性傳染病發病期不能接種，因為可能會把傳染病的臨床表現誤做疫苗不良反應，從而阻礙后續接種。

●進行性神經系統疾病患者不應接種含百日咳抗原的疫苗。

●初次接種出現嚴重不良反應，如超敏反應、休克、腦炎、驚厥等情況，不應接種后續針次。例如，極少數人群對酵母過敏，如果接種乙肝疫苗為酵母生產，可能引起超敏反應，后續則不能繼續接種同樣的疫苗，但可以考慮換用哺乳動物細胞生產的疫苗，里邊并無酵母成分，不會引起類似的不良反應。

疫苗接種不良反應，特別是嚴重不良反應發生率很低，但仍無法百分之百避免此類情況。不良反應由疫苗本身特性引起，不會造成生理和功能障礙，包括局部反應和全身反應。局部反應是在接種疫苗后當天局部出現紅、腫、熱、痛，一般數天內消退；全身反應包括發燒(一般在38.5℃以下)、煩躁、易激惹或嗜睡、食欲減退、腹瀉、嘔吐、皮疹等，必要時需就醫。

如何對待沒有預防性疫苗的丙型肝炎

丙肝病毒感染隱匿，缺乏癥狀，容易被感染者忽略，等發現感染時往往已經出現肝硬化甚至肝癌，“沉默的殺手”并非浪得虛名，目前科學家也沒有研發出丙肝病毒疫苗。所幸的是，丙肝病毒傳播途徑相對固定，傳播媒介局限于血液，很少由性傳播，因此相比其他肝炎病毒，丙肝病毒更易防控。

隨著血液及血漿制品安全性的不斷提高，現今輸血和血制品不再是丙肝病毒感染的主要途徑；而血液透析患者、皮膚或黏膜出血者(包括文眉、文身，扎耳孔、鼻孔等行為)、牙科有創治療患者及靜脈吸毒者等，他們暴露于含有丙肝病毒血液的幾率遠高于一般人群，屬當今丙肝病毒感染高危人群，需要加強對這些人群的丙肝病毒篩查。

世界衛生組織也號召對高流行地區的民眾開展廣泛的抗體篩查，以發現更多的丙肝患者，使其得到及時的治療。

此外，由于丙肝病毒在1989年才被發現，廣泛的丙肝病毒感染篩查則是20 世紀90年代中后期的事了，因此，這個時間窗中，輸入的血液是沒有安全保障的。此期間有輸血經歷者，也需積極尋求丙肝病毒篩查。

積極治療也是有效的預防手段

近十年來，以索非布韋為代表的直接抗病毒藥物(DAA)的問世，標志著丙型肝炎這種傳染病被人類徹底攻克。口服DAA 可在3 個月以內迅速清除病毒，獲得治愈，費用也在萬元以內。

慢乙肝治療也有長足進步。我國慢乙肝診治指南推薦的強效、低耐藥口服抗乙肝病毒的藥物有3種，即恩替卡韋、替諾福韋及其升級版本——丙酚替諾福韋。前兩種藥物已經納入醫保，在一些省市，一個月的藥費可能都不及一碗牛肉的價格，這對廣大慢乙肝患者無疑是一大福祉。我們鼓勵患者長期堅持抗病毒治療，直到出現能根治乙肝的新藥?？共《局委煷蟠蠼档土艘腋胃斡不透伟┑陌l病率，同時，也有效地遏制病毒的傳播。

加強血液制品篩查，杜絕輸血傳播疾病

我國實行無償獻血制度，血液和血液制品的病原學篩查程序日趨完善，乙肝病毒、丙肝病毒篩查早已是基本篩查項目，篩查大大降低了血源性病毒的傳播。近年來，我國在血站推廣化學發光免疫檢測技術的應用，可更早、更靈敏地發現乙肝表面抗原和丙肝病毒抗體；同時，我國也緊跟歐美日發達國家的步伐，自2013年起，逐漸完成了病毒核酸檢測在血站的全面覆蓋，進一步保證了用血安全。所以，我國輸血傳播疾病的風險已經很低。在西歐一些國家，也開始將戊肝病毒納入輸血篩查，不過其經濟成本效益尚待觀察。

文明、衛生的飲食習慣始終值得提倡

甲肝、戊肝的流行與當地的經濟和衛生發展水平密切相關。歐美國家人群就餐時，實行分餐制，每人使用獨立的餐具；而我們大多數地方仍沿襲混餐的習慣，群餐等于是在交換口水，加上一些餐館的衛生條件不達標，這些情形成為甲肝病毒、戊肝病毒等糞-口傳播病毒的溫床。

雖然乙肝病毒是一種典型的血源性傳播病毒，歐美乙肝診治指南也認為乙肝病毒不會通過飲食傳播，但需注意，歐美習慣分餐制，而我國國民習慣共用菜品，若存在消化道黏膜破損，則不能排除乙肝病毒的傳播風險，這也能解釋為何我國慢乙肝患者往往呈現家族聚集。

引申開來，最近有報道，高濃度的新型冠狀病毒能在唾液中被檢測出，提示其也可能通過唾液傳播，進一步說明文明、衛生的飲食習慣，對預防其他病毒傳播也有積極意義。

不可忽視輸入性病毒性肝炎

我國仍處于快速的城市化進程中，大量進城務工人員穿梭在城鄉；同時，國際商貿、旅游也日益頻繁。在此背景下，需要提高對病毒性肝炎國內或國際輸入病例的重視度。著名國際期刊《美國醫學會雜志》最近刊登了一個病例，一位男性青年，因持續4 天發燒、不適和厭食就醫，其虹膜黃染，肝臟增大，ALT 高達6114U/L(正常參考范圍為＜40U/L)，提示有嚴重的肝細胞損傷。他4 周前從印度移民到美國，考慮到印度正是戊肝病毒高流行國家，醫生對其進行了HEVIgM抗體和RNA 檢測，均為陽性，因此確診為急性戊肝。對于急性肝損傷且病因不明，特別是近期去過病毒性肝炎高流行地區的患者，應考慮檢測對應的診斷標志物以幫助確診。如果近期要前往病毒性肝炎高流行區域，也可考慮檢測自己的HBsAb、HAV 和HEV 抗體，如果缺失，可進行疫苗接種。

深入認識病毒性肝炎，加強關懷肝炎患者

對病毒性肝炎認知水平不足，會在公眾中產生不正確的輿論，阻礙我們及時發現并治療，不利于疾病的預防。同時，這樣也使病毒性肝炎患者背負著沉重的精神壓力，對自己的疾病諱莫如深。事實上，我國絕大多數國民都罹患過至少一種病毒性肝炎，我們要進一步消除對病毒性肝炎患者在就醫、就業及其他社會活動領域的障礙及認識偏見，肝炎患者也應坦然面對疾病，積極治療直至治愈。

如果我們的親人被診斷罹患病毒性肝炎，居家消毒可采用物理或化學消毒法。前者包括高壓蒸汽、煮沸、陽光曝曬或焚燒；后者包括使用漂白粉、2%次氯酸鈉、0.2%～0.5%過氧乙酸、福爾馬林等。不過也無須“談虎色變”，防護過當。例如，理論上講，急性甲肝或戊肝從感染到發病，潛伏期可達15天到2 個月，也就是說，在其出現明顯癥狀、被我們覺察之前數周，就可能已經糞便大量排毒，出現傳染性，但家人無法提前預知，而在興師動眾進行患者隔離和家庭消毒的時候，往往患者病情已向好，傳染性也即將消失。

此外，乙肝和丙肝作為血源性傳播病毒，呈現家庭聚集的特點，究其原因，往往是家庭成員頻繁而密切地接觸，使微量病毒通過不易覺察的皮膚、黏膜破損處入血而被播散。因此，家人之間不要混用刮胡刀、牙刷、毛巾和浴巾等。但哺乳、日常接觸、擁抱、握手甚至接吻等行為都被證實不會傳播病毒；咳嗽、打噴嚏、蚊蟲叮咬等，也不會傳播病毒。堅持口服抗病毒藥物、病毒載量控制良好的慢乙肝患者，即使其血液學檢測仍然為“大三陽”，其傳染性也非常低，不應被排除在正常生活之外。

我國已經建立了從控制感染源到積極治療、治愈感染者的全方位的病毒性肝炎防控體系，在幾代醫務人員的不懈努力下，肝炎病毒庫的總“庫容”也在逐年降低，傳染性式微。我們有理由對今后全國范圍內清除肝炎病毒、擺脫病毒性肝炎的沉重負擔持樂觀態度。