改良外剝內扎術結合中藥熏洗治療環狀混合痔臨床觀察

尹 強

（四川省綿陽市第三人民醫院/四川省精神衛生中心，四川 綿陽 621000）

環狀混合痔是指肛緣周圍外痔突起成連接成環狀，是混合痔非常嚴重的階段。手術是治療環狀混合痔比較有效的方法，其中外剝內扎術是臨床治療混合痔較常用的手術方式之一［1］。環狀混合痔以內痔脫出及外痔環狀脫垂為主要表現，因其相鄰外痔無明顯分界，手術時切口設計難度較大，故用傳統外剝內扎術治療環狀混合痔。這就可能出現術后肛門疼痛、水腫等并發癥，影響術后傷口愈合、肛門功能恢復及患者的生活質量。筆者將傳統外剝內扎術進行改良，術后配合中藥熏洗治療環狀混合痔取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

共106例，均為2018年1月至2019年1月我院就診的環狀混合痔患者，隨機分為觀察組和對照組各53例。觀察組男25例，女28例；年齡31～58歲，平均（41.33±7.66）歲；病程4～10年，平均（6.22±1.57）年；Ⅲ度20例，Ⅳ度33例。對照組男23例，女30例；年齡27～56歲，平均（42.14±6.95）歲；病程3～10年，平均（5.49±1.38）年；Ⅲ度25例，Ⅳ度28例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照中華醫學會外科學分會結直腸肛口外科學組等制定《痔臨床診治指南（2006版）》［2］中混合痔診斷標準。

納入標準：符合混合痔診斷標準且臨床表現以環形脫出為主，18～65歲。

排除標準：月經期、妊娠期及哺乳期，既往肛周手術史；合并肛門狹窄、肛裂，拒絕中藥治療，合并嚴重基礎疾病或近期接受抗凝等藥物治療。

2 治療方法

對照組：用外剝內扎術聯合1∶5000高錳酸鉀液熏洗治療。①患者取膀胱截石位，全身麻醉后，常規消毒會陰部及肛管后鋪洞巾。②以食指或中指適當擴肛，擴肛完畢后以中彎鉗夾并提起最突出外痔頂端，沿痔邊緣做放射狀切口至齒線處，以大彎鉗鉗夾內痔核基底部，以0號慕絲線于彎鉗下結扎內痔基底部，剪去殘端，保留0.5cm，同法處理其他點位混合痔。③檢查無活動性出血后，肛內填塞凡士林油紗，塔紗加壓后包扎固定，術畢。術后第1天開始以1∶5000高錳酸鉀液3000mL熏洗，熱氣熏5min，溫度適宜后清洗10min，1日2次。熏洗7天。

觀察組：用改良外剝內扎術聯合中藥熏洗治療?；颊呗樽?、消毒、擴肛及手術結束時止血、包扎步驟與對照組相同。手術過程：擴肛完畢后以中彎鉗夾并提起最突出外痔頂端，沿痔邊緣做放射狀切口至齒線處，以大彎鉗鉗夾內痔核基底部，將7號絲線尾部對齊，以中圓針在大彎鉗鉗夾時中間處進針后拉出縫線，拉出雙線后分別向痔核近端、遠端結扎，形成分段縫扎，剪去殘端，保留0.5cm。同法處理其他點位主要外痔。組織剪從兩側清理相鄰切口見殘留皮橋下靜脈叢及結締組織，以血管鉗鉗夾皮橋基底3～5s使皮膚對合，沿血管鉗壓痕橫向切除上方外痔。修剪多余皮瓣以可無張力縫合為度，4-0可吸收橫向整形對合縫合皮瓣、創面及肛管?？p合時注意將皮瓣固定于內括約肌上，縫線結扎時不宜過緊，防止過早脫落導致創緣分開及疼痛增加。術后第1天開始用苦參30g，蛇床子30g，地膚子30g，生黃柏30g，生大黃30g，石菖蒲30g，魚腥草30g。水煎后熱氣熏5min，溫度適宜后清洗10min，1日2次。熏洗7天。

3 觀察指標

手術時間計時以麻醉效果滿意后開始直至創面包扎結束。術中出血量以手術過程中使用無菌紗布的重量換算。住院時間從手術當天開始直至出院的天數。

術后疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），評分越高表示疼痛程度越重。

術后肛緣水腫程度以《中醫病證診斷療效標準》進行評價［3］：0分為無水腫，1分為水腫面積小于等于0.5cm2，2分為水腫面積0.5～1.0cm2，3分為水腫面積1.0～2.0cm2，4分為水腫面積大于等于2cm2。肛門墜脹及術后出血采用Likert 4級評分法，得分越高表示癥狀越重［4］。

肛門墜脹：0分為無墜脹感，1分為輕度墜脹、他人提起后覺墜脹，2分為墜脹可耐受，3分為墜脹感嚴重影響生活。

術后出血：0分為無出血，1分為便血僅紙上帶血，2分為術后便時滴血、可自止，3分為術后出血以噴血為主、需絲線縫扎止血。

4 療效標準

治愈：癥狀消失，痔核消失。顯效：癥狀改善，痔核明顯縮小。有效：癥狀輕微，痔核略縮小。無效：臨床癥狀及創面水腫未愈。

5 治療結果

兩組手術及住院情況比較見表1。

表1 兩組手術及住院情況比較 （±s）

表1 兩組手術及住院情況比較 （±s）

組別 例 手術時間（min） 術中出血（mL） 住院時間（d）對照組 53 25.45±4.53 27.45±7.83 8.53±2.31觀察組 53 32.27±5.17 20.21±5.32 5.28±1.47 t 25.662 20.226 10.331 P 0.000 0.000 0.000

兩組術后臨床癥狀評分比較見表2。

表2 兩組術后臨床癥狀評分比較 （分，±s）

表2 兩組術后臨床癥狀評分比較 （分，±s）

組別 例 創面疼痛 便時出血 肛門墜脹 肛緣水腫對照組 53 5.34±0.73 2.48±0.65 2.78±0.83 1.96±0.76觀察組 53 3.05±0.55 1.02±0.31 1.12±0.54 0.64±0.22 t 6.558 4.416 5.314 5.741 P 0.003 0.015 0.008 0.005

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

環狀混合痔屬于混合痔發展過程中非常嚴重的階段，因其黏膜及外痔結締組織脫垂等屬于不可逆變化，藥物治療無明顯效果，故目前已以外科手術治療為主。外剝內扎術屬于肛腸科經典術式，其操作簡單，可重復性強，對單個或多個界限清晰的混合痔治療效果較好。臨床發現，傳統外剝內扎術操作過程可能因為單個痔核過大導致絲線結扎不穩，術后出血增加，或手術創面較大，皮下組織長期暴露導致患者術后疼痛加劇，或因患者脫垂癥狀嚴重，術后保留贅皮過多且患者肛門不自主收縮，局部組織液回流不暢導致殘留贅皮水腫，而長久難消的水腫可能導致患者術后愈合時間延長，換藥時間久及治療費用增加等。若手術損傷組織較多，可能導致術后疼痛加劇或便意增強、次數增多等。結扎內痔時使用內痔分段縫扎，兩端絲線分別對內痔近端及遠端結扎，故減少手術切口，也保護了對應的神經組織，且縫扎的絲線加大了血管的壓迫作用，可減少術后出血及內痔復發的幾率。

環狀混合痔患者因肛周脫垂癥狀嚴重，術后容易發生肛門墜脹、水腫、疼痛等并發癥。中醫認為其主要病機多為濕熱滯留、氣滯血瘀，血脈經絡瘀阻。中藥熏洗可改善局部組織微循環，促進創面愈合。黃柏、苦參清熱燥濕，生大黃瀉火解毒，活血化瘀消腫，魚腥草清熱解毒，蛇床子、地膚子燥濕、止癢。諸藥合用，可清熱解毒化瘀，消腫止痛止血。肛周局部通過熏洗法可借助熱力使諸藥藥力直達病所，促進局部血運，降低痛覺神經興奮，解除局部神經末梢壓力，消除炎性水腫［5］。

改良外剝內扎術結合中藥熏洗治療環狀混合痔可減少術中及術后出血，減輕術后疼痛、肛門墜脹及肛緣水腫程度。