24 例甲狀旁腺全切除自體前臂移植術患者的護理

李昆鵬 施林華

（東南大學附屬中大醫院， 江蘇 南京 210009）

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SPTH）是尿毒癥患者出現的較為嚴重的一種并發癥。 主要的臨床表現為甲狀旁腺素高水平、鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺增生導致患者出現骨痛、骨折、皮膚瘙癢以及鈣化等情況，極大降低了患者的生活質量，甚至危及患者生命安全[1-2]。 發病初期內科治療有效。 隨著病情進展，對內科藥物治療產生抵抗，須行手術治療[3]。甲狀旁腺次全切除術(subtotal parathyroidectomy，SPTX)最早應用于該類患者治療，但由于其術后易復發、再次手術風險大，已基本棄用[4]。 目前，我國臨床常用的手術方式有甲狀旁腺全切除術、甲狀旁腺全切除術+自體移植手術（Total Parathyroidectomy with Autotransplantation， TPTX+AT）。與單純全切除手術比較，TPTX+AT 可以迅速有效改善患者臨床癥狀， 提高患者生活質量[5]。 我科自 2014 年 2 月至2019 年5 月對24 例尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者行TPTX+AT 治療，獲得較好的效果。 現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組 24 例患者中男 12 例，女 12 例。 年齡 27～59歲，均接受TPTX+AT 手術治療。 術前14 例患者存在骨痛癥狀，11 例存在皮膚瘙癢。術后患者骨關節疼痛、皮膚瘙癢均有明顯改善。 本組患者均未出現聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等手術并發癥。12 例患者于術后第1 天出現口周麻木，靜脈補充鈣劑后癥狀消失。

24 例患者均在全麻下行TPTX+AT，術中將甲狀旁腺逐一找到并完整切除， 切除的每個甲狀旁腺立即切成兩半，一半放入4 ℃生理鹽水中保存，另一半送快速冰凍檢查。 選擇正常的甲狀旁腺組織，將其分割成 1 mm×1 mm×1 mm 10～20 塊， 移植在非動靜脈瘺側前臂肱橈肌肌肉與肌膜之間。 甲狀旁腺組織全部切除后20 min 取血檢查甲狀旁腺激素， 降至術前的50%以下。 確認甲狀旁腺組織全部切除。 逐層縫合，術畢。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情評估與護理 入院后完成病情評估， 了解患者患病及治療經過；是否存在骨痛、皮膚瘙癢、失眠、肌無力等臨床癥狀；患者家庭經濟及心理-社會狀況。根據患者的臨床癥狀給予相應的護理。本組14例患者存在骨痛、皮膚瘙癢等表現。 皮膚瘙癢者協助患者保持皮膚清潔，選用中性沐浴產品；骨痛患者遵醫囑使用止痛貼或止痛藥，促進患者的舒適。 由于病程較長，長期血液透析失去工作能力，導致家庭經濟負擔較為沉重；患者對疾病的發生發展認識不足，擔心手術的安全性。 患者均存在緊張、 焦慮等負性情緒。 責任護士幫助患者熟悉病區環境，耐心說明手術必要性，簡單介紹手術過程，消除患者焦慮、恐懼等心理。

2.1.2 協助做好術前準備 ①術前定位： 責任護士負責術前定位的預約與陪檢，保證檢查及時完成；②術前檢查： 術前及時完成甲狀腺功能、 甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平等血標本采集；協助完成動態喉鏡檢查；完成骨密度檢查了解術前患者鈣質丟失情況；③其他準備： 術前禁食12 h、禁水2 h[6]；練習頸部后伸體位；與血透室聯系，術前24 h 行無肝素透析，糾正水、電解質紊亂和避免術中出血。

2.1.3 安全管理 由于患者多存在鈣質流失、 骨質疏松等情況，入院時即對患者進行健康教育，進行跌倒風險評估，根據風險程度給予懸掛警示標識，并簽署《跌倒/墜床風險預防告知書》。 護理中注意預防患者跌倒和墜床，避免骨折的發生。 本組患者住院期間無跌倒病例發生。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

2.2.1.1 飲食護理 術后6 h 進溫涼流質，后逐步過渡到半流質、軟食。 飲食以清淡、軟爛、易消化為宜。

2.2.1.2 體位與活動 患者意識清醒后， 行半臥位臥床休息，6 h 后下床活動。

2.2.1.3 生命體征觀察 給予低流量吸氧、心電監護6 h。嚴密觀察患者生命體征變化， 生命體征不平穩的患者遵醫囑適當延長監測時間。

2.2.1.4 引流管護理 嚴密觀察引流液的色、質、量，妥善固定引流管，防止管道受壓、折曲、牽拉或脫出。如短時間內引出大量血性液體考慮出血可能。 如引流液呈“米湯樣”考慮發生淋巴漏，及時匯報醫生。 本組病例中均無上述情況發生， 引流管均在2～5 天內順利拔除。

2.2.2 并發癥的觀察與處理

2.2.2.1 低鈣血癥 低鈣血癥是甲狀旁腺全切除自體前臂移植術后常見的并發癥。術后18 h 內，由于甲狀旁腺尚未發揮作用，體內甲狀旁腺激素下降，處于缺鈣狀態，易發生“骨饑餓綜合征”。 觀察和預防低鈣血癥是圍術期的重點[7]。 低鈣血癥主要表現為感覺異常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛。 嚴重者表現為頭痛、手足抽搐、驚厥、骨折、心律失常、肌肉痙攣等。本組12 例患者術后第1 天發生低鈣血癥。 給予的處理措施：①每日監測血鈣水平，根據血鈣監測結果調整鈣劑的補充； ②每日遵醫囑口服或靜脈補充鈣劑12～16 g；③遵醫囑口服羅蓋全 0.25 μg，每日 2 次；④術后使用高鈣配方透析液；⑤囑患者高鈣低磷飲食；⑥出院后繼續口服補充鈣劑和維生素D。 本組病例患者出院前血鈣均控制在2.0 mmol/L 以上。

2.2.2.2 喉返神經損傷 喉返神經損傷是甲狀旁腺手術中不容忽視的并發癥。 可能導致聲音嘶啞及呼吸困難，嚴重影響患者生活質量甚至危及生命[8]。 患者術后回病室即觀察是否出現聲音嘶啞， 失音或呼吸困難等喉返神經損傷癥狀。 本組2 例患者出現聲音嘶啞。 向患者耐心解釋一般6 個月可好轉，遵醫囑使用促神經恢復藥物。術后均康復良好。喉上神經損傷內支損傷可出現飲水嗆咳， 故協助患者坐位進食或進食半固體食物。

2.2.2.3 感染及出血 尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進患者經過長期的透析， 多處于免疫功能較為低下的狀態， 感染是SPTH 患者常見的并發癥和死亡原因。嚴格無菌操作，預防導管相關血流感染[9]。此類患者多合并凝血功能障礙， 術后出血也是常見并發癥之一。 可能引起呼吸困難、窒息等并發癥，危及患者生命。 如發生出血、呼吸困難的情況，需立即配合醫生床邊拆除縫線、壓迫止血；高流量氧療糾正低氧血癥；必要時緊急氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢， 糾正患者缺氧狀態。 針對本組患者做好預防出血：①術后床旁常規備氣管切開包、負壓吸引器等搶救物品；②嚴密觀察傷口局部有無滲血、血腫、引流液的顏色和量， 觀察有無出血征象； ③與血透室聯系，使用無肝素透析。 本組病例均未發生感染和出血的情況。

2.2.3 前臂切口及移植物的監測及護理 術后移植甲狀旁腺側上肢需避免劇烈活動、 受壓、 穿過緊的衣服、戴手表、提重物，嚴禁測量血壓及輸液。 注意觀察移植處切口有無滲血、滲液、血腫形成、感染等情況。手術后7～10 天取血化驗， 種植側肘上5 cm 取血與對側肢體取血進行比較，判斷移植物是否成活，如種植側甲狀旁腺激素高于對側肢體1.5 倍以上，表示移植物成活[10]。 本組病例患者移植物均成活。

2.2.4 健康教育與隨訪

2.2.4.1 飲食指導 按照尿毒癥患者護理要求， 指導患者低鹽、低脂、低磷、低嘌呤、高鈣、富含維生素和優質蛋白飲食。

2.2.4.2 定期隨訪 術后隨訪患者骨痛、 瘙癢癥狀均得到明顯緩解。 出院后繼續遵醫囑口服維生素D 和鈣劑，并根據血鈣監測水平進行調整。記錄患者術后1周、1 個月、3 個月及6 個月甲狀旁腺激素和血生化(血清鈣、磷)結果。血磷水平在術后1 周內降至正常（平均值術前2.20 mmol/L， 術后1 周下降為 0.91 mmol/L）；血鈣水平在出院后1 個月恢復正常（平均值術后第1 天 1.76 mmol/L，術后 1 個月上升至 2.31 mmol/L）；甲狀旁腺激素在術后6 個月逐漸達到正常水平 （術前1 845 pg/mL，術后6 個月下降至42.5 pg/mL）。

3 小結

甲狀旁腺全切除自體前臂移植術具有快速降低患者甲狀旁腺激素和血磷水平、安全有效、復發率低等優勢，可以有效改善患者的生活質量。 術前充分病情評估、協助做好術前準備；術后加強低鈣血癥、出血、呼吸困難等并發癥的預防與護理、前臂切口及移植物的監測及護理，取得了很好的護理效果。