晚期肝臟腫瘤患者行CT 引導(dǎo)下納米刀消融治療的護(hù)理＊

王蘭英 萬海英 馬琳

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

納米刀（Nanoknife）又稱不可逆電穿孔（irreversible electroporation，IRE），是一種腫瘤消融技術(shù)，為肝臟惡性腫瘤的一種全新治療方法[1]。 其機(jī)理是當(dāng)電場強(qiáng)度增大到毫伏級(jí)別時(shí)， 細(xì)胞膜出現(xiàn)的納米級(jí)微孔在去除電場后不會(huì)自動(dòng)閉合消失， 細(xì)胞膜出現(xiàn)不可逆性破壞，在不使用化療藥物的前提下細(xì)胞即可凋亡。IRE 與肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)和肝癌射頻消融術(shù)引發(fā)腫瘤細(xì)胞壞死的方式不同。 IRE 是通過誘發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡來清除腫瘤組織， 在細(xì)胞凋亡同時(shí)激發(fā)免疫系統(tǒng)， 促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬死亡的腫瘤組織。 并且IRE 是一種非熱性消融，不引起蛋白質(zhì)變性，不會(huì)對(duì)鄰近血管、膽管、膈肌、胃腸道等熱敏感性組織造成熱損傷，可實(shí)現(xiàn)對(duì)熱消融不能治療的特殊部位的消融治療。 目前納米刀已運(yùn)用到肝癌、胰腺癌、腎臟腫瘤、骨腫瘤、腸腫瘤等的臨床治療和實(shí)驗(yàn)研究中[2]。我科2018 年10 月至2019 年 8 月收治肝臟原發(fā)及繼發(fā)惡性腫瘤患者14 例， 均在CT 引導(dǎo)下行納米刀消融治療，現(xiàn)將觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 肝癌患者CT 引導(dǎo)下行納米刀消融治療的適應(yīng)證及禁忌證

1.1 適應(yīng)證 ①臨床和影像診斷為肝臟惡性腫瘤；②腫瘤最大直徑≤4 cm，病灶數(shù)目≤3 個(gè)；③ECOG 評(píng)分≤2 分；④預(yù)期生存期＞6 個(gè)月。

1.2 禁忌證 ①伴有菌血癥、毒血癥等嚴(yán)重感染性疾病；②嚴(yán)重凝血功能障礙者；③伴有嚴(yán)重心、腦、腎疾病者；④患者體內(nèi)存在心臟起搏器或除顫器、電子設(shè)備與金屬零件；⑤心律失常患者；⑥6 月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死者。

2 臨床資料

2.1 一般資料 2018 年 10 月至 2019 年 8 月收治原發(fā)性肝癌、 復(fù)發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌患者14 例，男11 例，女 3 例。 年齡 48～69 歲。 原發(fā)性肝癌 10 例，其中肝癌切除后腫瘤復(fù)發(fā)4 例。 轉(zhuǎn)移性肝癌4 例，包括卵巢癌肝轉(zhuǎn)移、十二指腸壺腹癌肝轉(zhuǎn)移、乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移、膽管癌肝轉(zhuǎn)移各1 例。單發(fā)病灶10 例。最大直徑 1.0～3.7 cm。 多發(fā)病灶 4 例，最大直徑 0.7～3.9 cm。所有患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證。 14 例肝癌患者經(jīng)納米刀消融治療過程順利， 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 所有患者于術(shù)后第2 天下床活動(dòng)并開始進(jìn)食，3 天后基本恢復(fù)正常生活，住院2～16 天。 隨訪3個(gè)月，13 例生存，1 例死亡。死亡原因?yàn)樾g(shù)后2.5 個(gè)月肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、并發(fā)急性消化道出血、失血性休克及肝功能衰竭。

2.2 治療過程 患者取去枕仰臥位， 給予鼻導(dǎo)管吸氧， 5 L/min，連接心電監(jiān)護(hù)，氣管插管全身麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，行腹部增強(qiáng)CT 掃描靶點(diǎn)區(qū)域，選擇千葉針定位腫瘤進(jìn)行射頻消融位點(diǎn)的穿刺， CT再次掃描確定位置是否準(zhǔn)確后， 以2～5 根電極消融針，沿千葉針進(jìn)針點(diǎn)和方向深度進(jìn)針，分別平行穿刺至腫瘤周邊，針間距分別約為1.5～2.5 cm。 布針成功后CT 掃描確認(rèn)定位成功，連接電極，對(duì)腫瘤進(jìn)行消融治療，最后行增強(qiáng)CT 掃描檢查消融區(qū)域，出現(xiàn)消融區(qū)域低密度影， 其內(nèi)氣體密度影顯示消融效果滿意后，拔出電極針，無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，彈力繃帶加壓包扎；患者結(jié)束治療后待意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸增強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，觀察及評(píng)估病情后拔除氣管插管。 當(dāng)Stewards 蘇醒評(píng)分表患者評(píng)分為6 分時(shí)，病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于肝癌晚期患者對(duì)疾病本身有不同程度的恐懼， 加之對(duì)納米刀消融手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況的不了解，更容易產(chǎn)生緊張、焦慮心理。 責(zé)任護(hù)士術(shù)前對(duì)患者及家屬耐心細(xì)致地講解IRE 的作用機(jī)制、詳細(xì)交待術(shù)前準(zhǔn)備、消融治療基本過程，術(shù)后配合要點(diǎn)及以往同類治療成功病例， 減少患者與家屬的恐懼及不安。 通過對(duì)患者耐心細(xì)致的講解，患者緊張的情緒均得到緩解，積極配合治療和護(hù)理。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.2.1 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，了解患者家族史、既往史、過敏史、現(xiàn)病史、合并疾病。

3.1.2.2 評(píng)估血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查、心肺功能、腹部 B 超、CT 或 MRI 等檢查。 本組 3 例患者總膽紅素升高 28.43～36.8 umol/L， 6 例患者 AST 升高 46.30～237.00 U/L，2 例患者 ALT 升高70.60～784.40 U/L，3 例患者凝血酶原時(shí)間升高14.9～16.4 秒。

3.1.2.3 術(shù)前1 天備皮， 范圍為雙側(cè)鎖骨上、 下及腋窩，雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部。 用溫水擦拭備皮區(qū)域清潔皮膚；左上肢穿刺靜脈留置針。 指導(dǎo)患者晚餐進(jìn)食易消化半流質(zhì)飲食，囑患者術(shù)前禁食6 h；術(shù)日晨監(jiān)測生命體征，為患者更換清潔病服，并協(xié)助摘除身上的金屬飾品，送患者至CT 室。 若出現(xiàn)發(fā)熱等不適合手術(shù)治療的情況及時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生給予相應(yīng)處理，本組患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)，均未發(fā)生異常情況。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 監(jiān)測生命體征 IRE 依靠電能進(jìn)行消融， 其高壓電場可引起人體生物電紊亂誘發(fā)動(dòng)作電位。 因此可能導(dǎo)致肌張力增高、肌肉劇烈收縮、心律失常以及血流動(dòng)力學(xué)變化[3]。 因此，IRE 治療過程中采用全身麻醉，術(shù)中使用肌肉松弛劑使肌肉完全松弛，確保患者在肌肉松弛條件下進(jìn)行IRE 治療， 避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 針對(duì)納米刀消融治療對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響，責(zé)任護(hù)士在術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測有無心律失常、 血壓波動(dòng)情況及全身麻醉后的不良反應(yīng)。 術(shù)后持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，注意觀察神志、意識(shí)狀態(tài)，傾聽患者主訴，有無胸悶、心慌、呼吸困難，并準(zhǔn)確記錄，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 本組5 例患者治療結(jié)束后出現(xiàn)血壓快速升高， 血壓波動(dòng)于175～200/101～118 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中 1 例既往原發(fā)性高血壓病史6 年，規(guī)律服用厄貝沙坦、非洛地平治療， 血壓控制穩(wěn)定， 其余4 例均否認(rèn)高血壓病史。 血壓高于190/110 mmHg 患者3 例，遵醫(yī)囑給予鹽酸烏拉地爾 0.1～0.4 mg/（kg·min） 靜脈注射， 30 min后血壓逐漸降低至132～138/72～82 mmHg；血壓低于170/100 mmHg 患者2 例， 遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察血壓變化，1 h 后患者血壓亦逐漸回落降至 140～152/81～95 mmHg。1 例患者急性冠脈綜合征術(shù)后1 月余，IRE術(shù)前仍服用拜阿司匹林、阿托伐他汀、倍他樂克緩釋片等藥物，病情穩(wěn)定，術(shù)前凝血酶原時(shí)間13.3 s，部分凝血活酶時(shí)間33.4 s，評(píng)估出血低危險(xiǎn)，術(shù)前未停用拜阿司匹林抗凝治療。 術(shù)后4 h 出現(xiàn)心前區(qū)不適、胸悶癥狀，心電圖示竇性心動(dòng)過速，脈搏120 次/分，波形未見異常， 急查心肌酶譜提示僅肌酸激酶明顯高于正常值155.60 U/L， 予以β 受體阻滯劑普萘洛爾對(duì)癥治療后上述癥狀消失，2 天后復(fù)查肌酸激酶指標(biāo)恢復(fù)正常，心前區(qū)不適感消失。

3.2.2 體位及活動(dòng) 患者返回病房后，加雙側(cè)床擋，防止墜床；囑患者平臥位，上身制動(dòng)8 h，8 h 后可自行翻身變換體位，以增加患者舒適度；24 h 后可在護(hù)士或家屬的協(xié)助下床旁活動(dòng)。 囑患者勿過早下床活動(dòng)和過度用力,以免腹壓增加導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血。 患者通過循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，活動(dòng)耐力逐漸增加，直至下床活動(dòng)，患者均未發(fā)生跌倒墜床等不良事件。

3.2.3 飲食指導(dǎo) 對(duì)于早期麻醉蘇醒的患者， 囑患者禁食水。 在禁食水期間必須遵循保持足夠組織灌注的基本原則。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測和評(píng)估圍術(shù)期患者的容量狀態(tài)和液體管理情況，進(jìn)行個(gè)體化液體治療，準(zhǔn)確記錄液體治療的詳細(xì)信息。 同時(shí)認(rèn)真觀察與記錄患者有無惡心和嘔吐，嘔吐期間指導(dǎo)患者采取側(cè)臥體位，避免嘔吐物誤吸引起窒息； 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)者盡快恢復(fù)口服攝入營養(yǎng)，開始給予清淡流質(zhì)飲食，如米汁、藕粉等。 以后逐步改為營養(yǎng)、易消化、高熱量、少刺激飲食，保證患者營養(yǎng)均衡攝入。 本組術(shù)后出現(xiàn)惡心及嘔吐患者1 例， 未出現(xiàn)腹脹、 腹瀉等胃腸道反應(yīng)。 采用上述護(hù)理措施后，第2 天逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。

3.2.4 皮膚護(hù)理 皮膚張力性水皰形成的原因常見于局部皮膚過度腫脹或受壓過久， 從而導(dǎo)致血液循壞障礙、靜脈回流受阻、局部靜脈淤血、血管通透性增大。 納米刀治療完畢拔出電極針后， 需用3～4 塊10 cm×10 cm 無菌紗布兩次對(duì)折覆蓋穿刺點(diǎn)， 彈力繃帶一頭黏貼固定于敷料旁開8～10 cm 處，另一頭加壓貼于對(duì)側(cè)。在彈力繃帶加壓包扎腹壁皮膚時(shí)由于腹部皮膚薄弱，在穿刺點(diǎn)位形成壓力的同時(shí)，彈力繃帶兩端也產(chǎn)生一定張力，導(dǎo)致張力性水皰的形成。 本組2 例患者術(shù)后產(chǎn)生張力性水皰。 1 例患者水皰大小為1 cm×1 cm、1 cm×1.5 cm，用碘伏消毒，后用無菌棉簽輕輕擠壓水皰內(nèi)余液，使皰壁貼于皮膚，同時(shí)為患者更換寬松病服，避免摩擦，2 天后創(chuàng)面愈合。 另1 例患者水皰大小為2.5 cm×2 cm、3.5 cm×2.5 cm，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后使用具有吸收創(chuàng)面滲液能力的水膠體敷料換藥，當(dāng)敷料外觀變成乳白色透明狀時(shí)，提示需更換水膠體敷料。 早期每日更換1 次連續(xù)3 天，后創(chuàng)面滲出量減少，隔日更換敷料，7 天后創(chuàng)面愈合。

3.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

3.2.5.1 出血 IRE 后出血主要為穿刺部位出血及腹腔內(nèi)出血。腹腔內(nèi)出血是IRE 的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要因?yàn)楦伟┖喜⒏斡不叨喟橛心δ苷系K，易出血， 此外電極針損傷血管與肝癌結(jié)節(jié)破裂均可導(dǎo)致出血。因此IRE 術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床24 h，彈力繃帶壓迫無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)至少8 h，仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)有無出血及血腫形成，8 h 后穿刺點(diǎn)如有出血， 繼續(xù)壓迫穿刺點(diǎn)至24 h。 密切觀察血壓有無變化，傾聽患者主訴有無腹痛，檢查有無腹膜刺激癥，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。本組1 例患者術(shù)后8 h 放松彈力繃帶后發(fā)生穿刺部位出血， 繼續(xù)予以壓迫穿刺點(diǎn)至24 h 后觀察穿刺部位滲血停止。

3.2.5.2 腹痛 IRE 術(shù)后腹痛是機(jī)體腫瘤組織消融后的一種反應(yīng)。 腫瘤組織缺血壞死，組織炎癥、水腫導(dǎo)致肝包膜張力增加而引起腹痛。 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以減輕患者的痛苦，更有利于術(shù)后恢復(fù)。 本組患者均采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表 （numerical rating scale,NRS）進(jìn)行疼痛分級(jí)。 經(jīng)評(píng)估4 分以下輕度疼痛患者1 例，通過播放輕松的情景劇的非藥物治療方法分散患者注意力， 使疼痛得到緩解；5～6 分中度疼痛患者2 例， 遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液100 mg 對(duì)癥治療，于用藥后30 min 評(píng)估治療效果與副作用。2 例患者腹痛均得到有效緩解，復(fù)評(píng)為1～2 分，無不良反應(yīng)發(fā)生； 無重度疼痛病例。 3 例患者于術(shù)后4 h，24 h，48 h 分別記錄疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛方法、給藥情況及不良反應(yīng)，48 h 后疼痛評(píng)分均為0 分。

3.2.5.3 發(fā)熱 消融后由于腫瘤細(xì)胞的破壞凋亡，組織的吸收引起自身反應(yīng)性發(fā)熱，多出現(xiàn)在中午，持續(xù)4～6 h。指導(dǎo)患者多飲水，飲食宜清淡、易消化為主。1例肝癌切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)患者術(shù)后36 h 出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.7 ℃，不伴寒戰(zhàn)，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉皮試及抗感染治療及物理降溫，每4 h 監(jiān)測1次體溫，抗感染治療3 天，體溫逐漸恢復(fù)正常。1 例膽管癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后第2 天出現(xiàn)發(fā)熱， 體溫最高達(dá)39.5 ℃，伴寒戰(zhàn)高熱。 遵醫(yī)囑留取血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、C 反應(yīng)蛋白及降鈣素原血標(biāo)本。 予地塞米松5 mg靜脈注射及溫水擦浴物理降溫， 并予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉皮試及抗感染治療，1 h 后復(fù)測體溫降至38.3 ℃。 患者大汗， 為患者擦拭汗液并更換潮濕病服， 指導(dǎo)患者多飲水并補(bǔ)充電解質(zhì)液，2 h 后體溫恢復(fù)正常，繼續(xù)監(jiān)測體溫變化，每4 h 測量1 次，連續(xù)3天，每日最高體溫波動(dòng)于38.5～39 ℃；患者血象較高，考慮到間斷發(fā)熱是由于局部壞死吸收引起， 給予患者退熱、抗感染、保肝、糾正低蛋白血癥、營養(yǎng)補(bǔ)液及物理降溫對(duì)癥治療，術(shù)后體溫逐漸恢復(fù)正常。

3.2.5.4 肝功能異常 由于消融過程中可造成肝細(xì)胞損傷、壞死，術(shù)后消融部位發(fā)生炎性改變，可導(dǎo)致膽管周圍結(jié)締組織水腫，甚至加重膽管狹窄，因此可出現(xiàn)總膽紅素、AST、ALT 升高[4]。 本組 6 例患者術(shù)后出現(xiàn)總膽紅素、AST、ALT 升高，術(shù)后予以異甘草酸鎂注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液保肝對(duì)癥治療。 術(shù)后1月復(fù)查肝功能顯示6 例患者總膽紅素、AST、ALT 均恢復(fù)至正常。

4 小結(jié)

在IRE 護(hù)理過程中， 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者術(shù)前耐心的心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后生命體征的觀察、制定合理活動(dòng)方案、健康的飲食指導(dǎo)、皮膚護(hù)理及術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理， 保證了患者接受納米刀治療的安全性。